TRASTORNOS MENTALES SEGÚN EL MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES DSM-5

La capacidad de establecer un diagnóstico fiable es clave para poder realizar prescripciones terapéuticas apropiadas, para facilitar la investigación o para aportar datos epidemiológicos necesarios para planificar las políticas de salud pública. Por este motivo, el DSM-5 se plantea cubrir las necesidades de clínicos, pacientes, familiares e investigadores ofreciendo una descripción clara y concisa de los diferentes trastornos mentales. Dichos trastornos se concretan en una serie de criterios diagnósticos que en ocasiones se complementan con medidas dimensionales aplicables a diferentes trastornos y también con información útil sobre factores de riesgo, curso, pre-valencia, diagnóstico diferencial, etcétera. Aunque el DSM-5 declara ser una clasificación categorial, señala que no asume que los trastornos mentales sean entidades que encajan de forma exclusiva en una categoría, sino que éstas son formas necesarias de organizar los trastornos pero asumiendo que ciertos síntomas sobrepasan las fronteras y quizás indican factores comunes en la etiología de muchos de ellos. Las categorías en que se han agrupado los diagnósticos se han armonizado con las propuestas en el borrador de la CIE-11, buscando una mayor integración de ambos sistemas en un futuro que, lejos de crear confusión o competencia, facilite su uso en el ámbito clínico o de investigación.

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Por otra parte, el DSM-5 ha reordenado las categorías siguiendo un enfoque del ciclo vital, colocando al principio los trastornos de mayor probabilidad de aparición en las primeras etapas de la vida (trastornos del neurodesarrollo, antes trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia) y dejando para el final los trastornos con mayor probabilidad de aparición en las últimas etapas de la vida (como los neurocognitivos, antes denominados demencias). Adicionalmente, recoge criterios diagnósticos relacionados con la edad cuando es relevante, de la misma forma que otros relacionados con el género o la cultura. (Para más detalles sobre los cambios introducidos en el DSM-5 en relación con el DSM-IV, v. el anexo Tabla de equivalencias entre DSM-IVy DSM-5, al final de este capítulo.)

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Como ya se ha indicado, el DSM-5 abandona el sistema diagnóstico multiaxial que requería la indicación de códigos en cinco diferentes ejes: I y II para trastornos mentales y retraso mental o trastornos de la personalidad, respectivamente, III para enfermedades médicas, IV para factores psicosociales y V para nivel de funcionamiento.

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Con ello, el DSM-5 no pretende que no sea necesaria una valoración completa de todas las áreas relevantes en la salud, sino que entiende que los tres primeros no deben distinguirse, codificándose juntos sin distinción, al considerar que no existe una diferencia fundamental entre la salud física y la salud mental, sino que ambas son parte de una misma cosa y están íntimamente relacionadas. En cuanto a los ejes IV y V, el DSM-5 ha preferido en este caso unificar códigos y criterios con la OMS y utilizar la escala de evaluación de discapacidad de la OMS (WHODAS, WHO Disability Assessment Scale) para valorar el grado en que el padecimiento de un problema de salud afecta al funcionamiento y la participación del individuo y utilizando los códigos Z de la CIE- 1 O.

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Por otra parte, la nueva definición de trastorno mental supone una clarificación de la anterior, sin que entrañe cambios sustanciales, y continúa considerando que el grado de afectación de la vida diaria del sujeto (medida en que produce discapacidad) es un indicador importante de la significación clínica del conjunto de signos, síntomas y rasgos que caracterizan a un trastorno mental. Igualmente, remarca la importancia de la interpretación de los síntomas en el contexto cultural de referencia del paciente y resalta las diferencias de género que se pueden dar en diferentes trastornos, ya sea por influencia de factores biológicos o culturales asociados al rol de género (se asume que la mayor parte de las veces por una combinación de ambos). El DSM-5 sustituye el diagnóstico trastorno mental no especificado por dos nuevos: otro trastorno mental especificado (cuando el clínico puede explicar las razones por las que no utiliza ninguno de los especificados) e inespecífico (cuando no se puede).

 

En el primer caso se debe añadir al diagnóstico la especificación (por ejemplo, trastorno depresivo que no cumple todos los criterios de trastorno depresivo mayor); en el segundo caso, simplemente se indica inespecífico (por ejemplo, trastorno psicótico inespecífico indicaría que se ajusta a los criterios de la categoría de trastornos psicóticos en general, pero de ninguno de ellos en particular, sin poder especificar más, como podría ocurrir cuando aún no se tienen datos suficientes sobre el curso o características particulares que presenta en un paciente).

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A continuación se revisarán de manera muy general, cada una de las categorías diagnósticas que recoge el DSM 5, incluyendo una breve descripción y los trastornos más destacados que aparecen en ellas; también, se revisan en estos apartados los cambios más destacables con respecto DSM-IV-R.

Trastornos del neurodesarrollo

Aquí se reúnen un conjunto de trastornos que se presentan en el periodo del desarrollo. Típicamente se presentan de manera temprana, incluso antes de la etapa escolar, y se caracterizan por déficits que afectan al funcionamiento personal, social, académico u ocupacional. Los déficits van desde limitaciones funcionales específicas del aprendizaje o del control de funciones ejecutivas hasta déficits globales de las habilidades sociales o de la inteligencia. Frecuentemente se presentan varios trastornos comórbidos de esta categoría, como es el caso del trastorno del espectro autista y la discapacidad intelectual. La categoría incluye varios grupos de trastornos, que se revisan brevemente.

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Discapacidades intelectuales

Incluye un trastorno con el mismo nombre (que se corresponde con el anterior diagnóstico de retraso mental) y que se refiere a los déficits intelectuales que afectan al funcionamiento y la participación del individuo, es decir, que le causan discapacidad, junto con otros con similares características.

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Trastornos de la comunicación

Incluye aquellos trastornos que afectan a la comunicación, tales como el trastorno del lenguaje, el trastorno del sonido del habla, el trastorno de la comunicación social o el trastorno de la fluidez del lenguaje de inicio en la infancia (tartamudez).

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Trastorno del espectro autista

Este es un cambio destacable del DSM-5, que ha agregado los trastornos generaliza-dos del desarrollo en uno solo, el trastorno del espectro autista, al entender que no existe evidencia de que se trate de trastornos diferentes, sino de manifestaciones diferentes del mismo trastorno. Este trastorno se caracteriza por déficits comunicacionales y en la interacción social y patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos o repetitivos.

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Trastorno por déficit de atención e hiperactividad

Este trastorno se caracteriza por déficits en la capacidad de atención o hiperactividad. Anteriormente este grupo incluía también diversos trastornos de comportamiento perturbador, que ahora han pasado a otra categoría, que agrupa a éstos con los del control de los impulsos.

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Trastorno específico del lenguaje

Es un trastorno específico de alguna habilidad (como la escritura, la lectura o el cálculo) que se manifiesta usualmente al comienzo de la etapa escolar. Antes eran diferentes trastornos, ahora se aglutinan en uno y se especifica la habilidad afectada.

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Trastornos de las habilidades motoras

Aquí se han aglutinado los trastornos del desarrollo de la coordinación motriz.

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Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

Al igual que en la categoría de esquizofrenia y otros trastornos psicóticos del DSM-IV-TR, en su equivalente en el DSM-5 se encuentra la esquizofrenia (junto con el trastorno esquizofreniforme y el trastorno psicótico breve, que se diferencian de la esquizofrenia por la duración de los síntomas), el trastorno esquizoafectivo (una combinación de síntomas afectivos y psicóticos), el trastorno delirante y los trastornos psicóticos inducidos por sustancias y debidos a enfermedad médica, es decir, aquellos que presentan síntomas psicóticos tales como ideas delirantes y alucinaciones, pensamiento/lenguaje desorganizado, comportamiento gravemente desorganizado y síntomas negativos (anhedonia, apatía, alogia o aplanamiento afectivo). Además, se describe aquí el trastorno de personalidad esquizotípico, que, a pesar de estar también entre los trastornos de personalidad, se ha considerado que reúne características propias de estos trastornos (así se considera en la CIE-10). Se ha eliminado el trastorno psicótico compartido. Ya no se diferencian subtipos de esquizofrenia (anteriormente paranoide, desorganizada o hebefrénica, catatónica e indiferenciada), pero se ha creado el diagnóstico de catatonía asociada con otro trastorno mental, dado que estos síntomas pueden presentarse en multitud de trastornos, además de la esquizofrenia.

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Trastornos bipolares y relacionados

Esta categoría se ha escindido de la anterior de trastornos del estado de ánimo y se ha situado entre la categoría de trastornos psicóticos (que acabamos de ver) y la nueva (también escindida de los trastornos del estado de ánimo) de trastornos depresivos por presentar síntomas y factores a caballo entre los del estado de ánimo y los psicóticos, dado que no es infrecuente la presencia de síntomas psicóticos en los episodios maníacos. Los trastornos aquí reunidos (bipolares I y II y ciclotímico) son variantes de trastornos en los que el estado de ánimo fluctúa entre lo depresivo y lo maníaco.

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Trastornos depresivos

En esta categoría se agrupan los trastornos en los que el humor depresivo o irritable son los protagonistas. Se recogen el trastorno depresivo mayor, el trastorno depresivo persistente (distimia) y los nuevos trastorno disfórico premenstrual y trastorno desregulatorio del estado de ánimo perturbador.


Los trastornos de ansiedad se encuentran entre los más frecuentes. Estos trastornos pueden afectar gravemente al funcionamiento y la participación de las personas que los padecen.

Trastornos de ansiedad

Este apartado se dedica a los trastornos cuya característica principal es la presencia de miedo (respuesta emocional a una amenaza real o percibida inminente, con fuertes respuestas de activación autonómica, sentimiento de peligro y conductas de escape) o ansiedad (anticipación de una amenaza futura, más asociada a tensión muscular y vigilancia). Los ataques de pánico se pueden dar aquí o en trastornos de otras categorías. Se incluyen aquí el trastorno de ansiedad por separación y el mutismo selectivo (antes en la categoría de trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia), la fobia específica (miedo a situaciones, objetos o animales), el trastorno de ansiedad social (antes fobia social), el trastorno de pánico, la agorafobia y el trastorno de ansiedad generalizada. Anteriormente esta categoría también incluía los trastornos obsesivo-compulsivo y de estrés agudo y estrés postraumático. Sin embargo, estos trastornos forman parte de nuevas categorías, citadas a continuación.

Trastornos obsesivo-compulsivos y relacionados

Aunque estos trastornos están relacionados con la ansiedad (lo que se refleja en el hecho de que se sitúan a continuación en el DSM-5), comparten características especiales, como la presencia de ideas obsesivas o compulsiones en distinto grado y forma. La ansiedad es más una consecuencia de las obsesiones que una característica principal, de manera que también los tratamientos tienen elementos comunes (también con los trastornos de ansiedad, claro). Así, además del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), se reúnen aquí el trastorno dismórfico corporal (antes en trastornos somatomorfos), el nuevo trastorno de acumulación, la tricotilomanía (antes en trastornos del control de los impulsos no especificados en otros apartados) y el trastorno de excoriación (también nuevo, pero que antes habría sido clasificado como un trastorno del control de los impulsos no especificado).

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Trastornos de síntomas somáticos y relacionados

Los trastornos recogidos en esta categoría comparten el presentar síntomas somáticos acompañados de pensamientos anormales, emociones y conductas relativos a estos síntomas que producen un elevado grado de malestar y discapacidad. La categoría ha cambiado de nombre ya que resultaba confuso, ha simplificado el número de diagnósticos (se había detectado excesivo solapamiento entre algunos de ellos) y ha incorpora-do también los factores que afectan al estado físico y los trastornos facticios. Los primeros no eran considerados en el DSM-IV-TR como trastornos mentales y aparecían en una categoría final añadida. Su incorporación a esta nueva categoría concede mayor relevancia a estos factores que pueden contribuir a la aparición, mantenimiento o agravamiento de una enfermedad médica incrementando el riesgo de muerte o discapacidad.

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En cuanto a los trastornos facticios, si bien suponen una simulación continuada o producción intencionada de síntomas físicos o mentales falsos o exagerados (llevado al extremo de que las supuestas ventajas que conlleva el hecho de estar enfermo para el paciente se ven ampliamente superadas por las limitaciones que esta simulación le provocan), encajan mejor en esta categoría con la que comparten la presencia de síntomas físicos que no son reales o están exagerados. Finalmente, hay que destacar que el trastorno dismórfico, que anteriormente estaba en la categoría de trastornos somatomorfos, ha pasado a la categoría de trastornos obsesivo-compulsivos y relacionados, al considerarse que su principal característica es la obsesión con la presencia de una supuesta deficiencia física inexistente o exagerada, no tanto un síntoma somático y la ansiedad y discapacidad que genera tal obsesión al paciente. Así pues, bajo este epígrafe se reúnen el trastorno de síntomas somáticos (que agrupa a los anteriores trastorno de somatización, trastorno somatomorfo indiferenciado y trastorno por dolor), el trastorno por ansiedad de enfermedad (antes hipocondría), el trastorno de conversión, los factores psicológicos que afectan al estado físico y el trastorno facticio.

Trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria

Los trastornos de este tipo se caracterizan por una alteración de la alimentación y de las conductas relacionadas con ésta que ponen en riesgo la salud física de la persona o afectan gravemente a su funcionamiento psicosocial. Los diagnósticos aquí reunidos son mutuamente exclusivos, pese a compartir ciertas características, con excepción del trastorno de pica, que puede establecerse concomitantemente a cualquier otro trastorno de la categoría. Es de destacar que los trastornos de la ingestión que el DSM-IV-TR clasificaba entre los de inicio en la infancia, la niñez y la adolescencia han pasado a este grupo y que se ha añadido un nuevo diagnóstico de atracón. Así pues, este grupo queda compuesto por la pica, la rumiación, el trastorno de la ingestión alimentaria restrictivo/evitativo, la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa y el trastorno de atracón.

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Trastornos de la eliminación

Los trastornos de la eliminación se refieren a aquellos en los que el control voluntario de la emisión de orina y heces no está al nivel evolutivo propio del individuo y recoge la enuresis y la encopresis, que en el DSM-IV-TR estaban recogidos en el grupo de trastornos de inicio en la infancia, la niñez y la adolescencia. Quizás es el cambio más difícil de entender en el DSM-5 con respecto al DSM-IV-TR. Es cierto que dado el cambio de nombre (y de concepto) del grupo en el DSM-5 que ahora recoge trastornos del neurodesarrollo, estos trastornos de eliminación ya no compartían gran cosa con el resto de los trastornos recogidos en la nueva categoría, pero el DSM-5 dice haber reorganizado las categorías reflejando la mayor o menor probabilidad de presentación de cada grupo de trastornos en diferentes etapas de la vida, además de las similitudes diagnósticas entre grupos que se sitúan juntos. Y este último criterio parece precisamente la razón por la que los trastornos de la eliminación aparecen aquí, justo antes de los del sueño y el despertar. Es decir, se ha preferido desplazarlos hasta aquí, pese a que por la edad típica de comienzo podrían haber sido incluidos junto a los del neurodesarrollo, porque se ha dado más peso al hecho de que comparten características con el grupo de trastornos de las funciones fisiológicas (eliminación de orina y heces, sueño-despertar, sexuales).

 

Trastornos del sueño y el despertar

Como su propio nombre indica, aquí se reúnen los trastornos que implican quejas o insatisfacción con la cantidad o la calidad del sueño que producen malestar durante el día y discapacidad. Se agrupan en insomnio, hipersomnia, narcolepsia, trastornos del sueño relacionados con la respiración, trastornos del ciclo sueño-vigilia, trastornos de la activación en el sueño no-REM (sonambulismo y terrores nocturnos), pesadillas, trastorno de la conducta del sueño REM y síndrome de piernas inquietas.

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Disfunciones sexuales

Las disfunciones sexuales son dificultades graves en la capacidad de una persona para responder sexualmente o experimentar placer sexual. Pueden darse diferentes trastornos simultáneamente. Se incluyen la eyaculación demorada, el trastorno eréctil, el trastorno orgásmico en la mujer, el trastorno del deseo/excitación en la mujer, el tras-torno por dolor genitopélvico en la penetración, el trastorno del deseo sexual hipoactivo en el varón y la eyaculación precoz. En el DSM-IV-TR los trastornos sexuales incluían, además, las parafilias, que ahora son un grupo aparte, y el trastorno de identidad de género, que se ha sustituido, como se verá a continuación, por el de disforia de género.

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Disforia de género

Este grupo incluye un solo trastorno, el relacionado con síntomas disfóricos motivados por la incongruencia entre el sexo biológico y el sexo experimentado, es decir, el sexo psicológico. A diferencia del anterior trastorno de identidad de género, lo que se considera un trastorno no es el hecho en sí de experimentar un sexo psicológico diferente del biológico, sino los posibles síntomas disfóricos que pueden presentarse en relación con este hecho. Esto excluye a personas que viven una vida completamente normal pese a que exista una discrepancia entre sus sexos biológico y psicológico, sea porque han sido intervenidos quirúrgicamente para eliminar la diferencia, sea porque esta discrepancia no les produce ningún tipo de malestar ni discapacidad.

A pesar de que algunos trastornos como la enuresis pueden parecer «menores», lo cierto es que perturban notablemente la participación de las personas que los padecen (un chico puede evitar ir a dormir a casa de sus amigos, o ir de campamento…). Además, pueden afectar gravemente a la autoestima y tener graves consecuencias a largo plazo.


Trastornos disocial, perturbador y del control de los impulsos

Son trastornos que implican falta de autocontrol de las emociones y las conductas, que implican la violación de los derechos de otros o hacen que el sujeto se ponga en situaciones de enfrentamiento con las normas y leyes de la sociedad o con las figuras de autoridad. Se incluyen el trastorno disocial, el trastorno negativista desafiante, el trastorno explosivo intermitente, la cleptomanía y la piromanía y el trastorno antisocial de la personalidad.

Trastornos adictivos y relacionados con sustancias

La categoría de trastornos relacionados con sustancias del DSM-IV-TR se ha ampliado para acoger también el trastorno de juego patológico (ludopatía), que anterior-mente formaba parte de los trastornos del control de los impulsos (que se acaban de revisar). El hecho de que las características de este trastorno son en todo similares a las relacionadas con sustancias, excepto en que no hay una sustancia, ha recomendado cambiarlo de grupo. También se ha considerado incluir el trastorno de adicción a internet, pero finalmente se ha estimado que no existe suficiente evidencia empírica para afirmar que este trastorno es real, por lo que se ha dejado en la categoría de investigación. Las sustancias se han organizado en 10 grupos (frente a los 11 del DSM-IV-TR) y se han reducido los trastornos a tres, al unificar los anteriores trastornos de dependencia y de abuso de sustancias en uno solo de uso de sustancias. Los otros dos son los mismos, el de intoxicación por sustancias y el de abstinencia de sustancias.

Trastornos neurocognoscitivos

En este grupo se recogen los trastornos que suponen un deterioro de las capacidades cognoscitivas que no tiene su origen en la infancia ni en las etapas iniciales del desarrollo. Todos ellos tienen una causa orgánica, siendo algunos de ellos transitorios potencialmente (como el delirium) y otros progresivos e insidiosos (como los trastornos neurocognoscitivos mayor y menor). Se ha preferido este término al anterior de demencia dado que la demencia hace referencia a los trastornos degenerativos que suelen darse en individuos mayores, mientras el término trastorno neurocognoscitivo puede también abarcar otros trastornos similares pero que se inician en etapas más tempranas como consecuencia de traumatismos craneoencefálicos o VIH.

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Trastornos de la personalidad

Los trastornos bajo este epígrafe se refieren a patrones duraderos de experiencia interna y conducta que se desvían marcadamente de las expectativas de la cultura a la que el individuo pertenece, que son invasivos e inflexibles y comienzan en la adolescencia y las primeras etapas de la edad adulta, son estables a lo largo del tiempo y de las situaciones y provocan malestar o discapacidad. No ha habido cambios con respecto a la clasificación que ya aparecía en el DSM-IV-TR, si bien se ha propuesto un sistema clasificatorio radicalmente nuevo que ha quedado en la Sección III como una pro-puesta que necesita más investigación. Los trastornos de la personalidad se agrupan en tres grupos: A, B y C. En el grupo A se describen los trastornos como el paranoide, el esquizoide y el esquizotípico. En el grupo B se describen el antisocial, el límite, el histriónico y el narcisista. Y en el grupo C, el de evitación, el de dependencia y el obsesivo-compulsivo de la personalidad.

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Trastornos parafílicos

La última categoría de trastornos recogidos en el DSM-5 la componen los trastornos parafílicos. Anteriormente estaban incluidos en los trastornos sexuales. El cambio de denominación pretende hacer hincapié en el hecho de que la presencia de una parafina no es suficiente para considerar que existe un trastorno, dado que la variedad de intereses sexuales de las personas forman parte de la libertad del individuo. Sólo son considerados trastornos cuando la satisfacción de dicha parafilia implica algún tipo de daño o riesgo de daño para la propia persona o para otros. Los trastornos recogidos bajo este epígrafe son los mismos que en el DSM-IV-TR, esto es voyeurismo, exhibicionismo, frotteurismo, masoquismo y sadismo, pedofilia, fetichismo y travestismo. Existen multitud de otras parafilias,  pero los diagnósticos se han limitado a estos por ser los más habituales. En otros casos debe utilizarse la categoría de otro trastorno parafílico especificado.