TÉRMINOS DE USO FRECUENTE PARA DESIGNAR LOS FENÓMENOS PSICOPATOLÓGICOS

​Antes de seguir adelante, observemos el significado atribuido a los términos que suelen emplearse para designar el contenido de lo que se considera patológico en el ámbito de psicopatología. 

​Los “signos” somáticos son indicios probables –y, en ocasiones, manifestaciones ciertas- de la presencia de ciertas enfermedades específicas. Por el contrario, los “signos” psíquicos predicen muy poco, tal vez a causa de la muy amplia versatilidad de los fenómenos psicológicos y de su inespecificidad respecto de los trastornos psicopatológicos. La mayoría de ellos están desvinculados de lo orgánico –o, en todo caso, ignoramos cuál es esa vinculación- y, por tanto, pueden atribuirse a otros muchos factores (personalidad, estilo de vida, historia biográfica, contexto sociocultural, etc.). 

 

Los “síntomas” orgánicos están ahí con el espesor de su poderosa solidez, son más visibles y por eso más observables y cuantificables (piense el lector en una fractura o una anemia). Es decir, son más estables y consistentes que los síntomas psicopatológicos. El síntoma psicopatológico (compulsión, despersonalización, obnubilación, ansiedad, delirio, etc.) como tal unidad de análisis es excesivamente gruesa, al mismo tiempo que versátil y volátil, demasiado compleja, resbaladiza y difícil de cuantificar. 

 

Además, sus manifestaciones tienen un amplio espectro, en función de la singularidad de la persona y de la diversidad del trastorno, como para que pueda encontrarse la justa correspondencia, “uno a uno”, entre “síntoma” y “enfermedad” (diagnóstico). 

 

A pesar de estas y otras muchas dificultades, hay que concluir, no obstante, lo que es evidente: el avance experimentado en las investigaciones psicopatológicas y los indudables beneficios en su proyección sobre los tratamientos y la asistencia clínica. ¿Dispondríamos de ese progreso de haber optado por la total abolición de las diversas nosologías que nos han precedido?

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Los síntomas psicopatológicos –tanto si se describen desde la fenomenología clínica, como si tratan de objetivarse desde una perspectiva dimensional y evaluarlos mediante una escala que los cuantifique- son de otra expresividad (acaso molar), sin referencia alguna al sustrato molecular orgánico –y no digamos a nivel subatómico-, del que apenas si constituyen una burda expresión. 

 

En realidad, lo que habría que preguntarse es: ¿qué se entiende por síntoma psicopatológico? ¿Cuál es su naturaleza? Sin un amplio consenso acerca de una posible definición, no parece que pueda llegarse a un acuerdo entre los diversos profesionales de la salud mental. 

 

De un lado, lo psíquico no es lo somático, por lo que el fenómeno psicopatológico no es reducible a sólo lo somático u orgánico, aunque tampoco se dé sin él, tanto en el origen como en el término del trastorno psíquico. 

 

Las objetivas dificultades para su apresamiento constituyen un impedimento imposible de remontar en muchas circunstancias. La ausencia de homogeneidad en la variada sintomatología psicopatológica no permite “atribuir” o “inferir” el modo en que lo somático, lo psíquico o ambos, en mayor o menor proporción, participan en cada uno de los síntomas. 

 

Por el momento, estamos muy lejos todavía de poder esclarecer las posibles modulaciones, relaciones, interferencias, oposiciones e interacciones que se dan entre los síntomas psicopatológicos.

 

No parece que por ahora podamos resolver el problema en que nos introdujo el dualismo cartesiano (soma y psique; cuerpo y mente) que, de forma tan grave, emerge al tratar de afrontar la misma noción de síntoma psicopatológico. 

 

De otro lado, si se consideran los factores ambientales, que tal vez condicionen la eclosión y moldeamiento manifestativo de estos síntomas –lo que hoy se admite, sin duda alguna-, ¿cómo evaluar estos factores, cuando todavía se ignora el exacto nexo existente entre ellos y la aparición o no de los síntomas psicopatológicos? 

 

Por el momento, es muy poco lo que aporta el conocimiento de estos factores respecto de la fenomenología sintomática, la fisiopatología, la etiopatogenia y la evolución de los trastornos psicopatológicos. 

 

El mismo concepto de síntoma psicopatológico ha sido cuestionado por numerosos autores en el siglo XX. Como tal fenómeno, es dudoso que en sentido estricto su estudio pueda incluirse exclusivamente en el ámbito de las ciencias de la naturaleza –a pesar de que esa sea una opción hoy mayoritaria-, ya que no puede ser explicado en su totalidad apelando a sólo los procedimientos propios de estas ciencias.

 

La experiencia de numerosos fenómenos psicopatológicos (despersonalización, delirios, amnesia, neologismos, ideas obsesivas, vivencias anormales, etc.) no es “apresable” en cuanto tal fenómeno orgánico objetivo (ciencias de la naturaleza). Pero lo que no es “apresable” tal vez llegue a ser “comprensible”, apelando a la aproximación fenomenológica y a la reflexión sistemática (ciencias del espíritu). 

 

Por esta última vía acaso pueda establecerse -a pesar de su carga subjetiva o precisamente por ello-, cuáles son las propiedades esenciales y la estructura de esas experiencias psicopatológicas. 

 

Adviértase que otros muchos rasgos psicológicos –dada su amplia heterogeneidad y diversidad- y su probable relación con los síntomas psicopatológicos, acaso debieran considerarse como rasgos dimensionales (flexibilidad, rigidez, resiliencia, autocontrol, etc., y, en general, todo cuanto pueda configurarse como rasgos del comportamiento), que pueden ser apresables e incluso cuantificables. 

 

Pero tales síntomas psicopatológicos, apenas desvelan la intencionalidad de la persona, su vinculación a factores contextuales o biológicos, o/y la eclosión espontánea o no, en función de ciertos parámetros psicológicos. Apelar a las denominadas “disfunciones” para definir el trastorno psicopatológico se torna también una cuestión harto problemática, por muy ecológica y evolucionista que sea esa aproximación. Tal vez pueda relacionarse la supuesta disfunción de la persona con una menor adaptación al medio y, en consecuencia, como algo que pudiera estar en el origen del manifiesto síntoma psicopatológico. 

 

Más aún, algunos han considerado la enfermedad psíquica como una respuesta sana, útil para la transformación del medio insano en que viven. Pero tal planteamiento suscita más interrogantes que soluciones. 

¿Es la inadaptación la causa de esa disfunción o el efecto de ella? ¿Disponemos de algún criterio que especifique dónde comienza y termina el comportamiento disfuncional? ¿Y el comportamiento adaptado? ¿Cuál es la relación entre disfunción, adaptación y medio ambiente? ¿Cuándo el medio ambiente es funcional o disfuncional? ¿Puede establecerse alguna conexión entre la disfunción del comportamiento y las causas orgánicas? ¿Por qué el comportamiento de una persona es calificado de “disfuncional” y no lo es el de otras personas que tal vez están más inadaptadas, según ese mismo criterio? ¿Cuáles son los valores y fines que esas personas se proponen? ¿Pueden estar adaptadas a sus fines y valores, y sin embargo no disponer de un comportamiento funcional respecto de ese mismo contexto? 

Una disfunción neurofisiológica –funcionalismo- está siempre vinculada, de una u otra forma, a una neuroimagen, y ésta a un sustrato físico-químico (por ejemplo, los neurotransmisores cerebrales), de los que todavía es mucho lo que se ignora (y donde probablemente sería más pertinente la búsqueda de esa supuesta “causalidad”). 

 

Por el momento, no se puede afirmar que una determinada disfunción neurofisiológica sea una manifestación específica y patognomónica de una concreta alteración psicopatológica. La significación psicopatológica de una imagen cerebral es, lamentablemente, muy poco significativa para la clínica, por lo que podría resultar abusivo considerarla como “la causa” de una enfermedad o de un síntoma concreto. 

 

En el mejor de los casos, el hecho de que cualquier transformación de la imagen cerebral acontezca al mismo tiempo que se manifiesta un trastorno psíquico, no es demostrativo de que aquella sea la causa de ésta. Esa supuesta relación causal es apenas la inferencia o interpretación que de ella hacemos. Esa hipotética relación causal está sólo en la mente del intérprete y no en el origen de la etiología de tal manifestación. 

 

Sin duda alguna, las neurociencias constituyen uno de los avances científicos actuales que más expectativas han generado en el ámbito de la psicopatología. Pero es más lo que se ignora que lo que se sabe. También entre los que opinan sobre la “neuropsicología” y las “neurociencias”, estos términos podrían convertirse más en un adorno curricular que en una realidad clínica y profesional. 

 

Las técnicas de neuroimagen –que progresan en el tiempo con niveles de resolución más efectivos- han ampliado el horizonte investigador de la neuropsicología y de la psicopatología, tanto en el ámbito exploratorio de las funciones cerebrales como, de forma más moderada, en el ámbito aplicado y asistencial (optimización del empleo de psicofármacos, efectos cerebrales de la psicoterapia, neurotecnología aplicada en la psicocirugía, implantes cerebrales, estimulación cerebral profunda, etc.). 

 

Especial relevancia tienen, por estar relacionadas con las modificaciones observables de las funciones cerebrales, las técnicas de neuroimagen funcional, como la tomografía por emisión de positrones, la resonancia magnética funcional y la magnetoencefalografía. El hecho de que pueda establecerse una cierta correlación entre las pruebas obtenidas por estos procedimientos nada demuestra acerca de la posible dirección de la causalidad –si es que tal causalidad pudiera establecerse a través de estas u otras correlaciones. 

 

Observemos ahora el término “trastorno”, un concepto de uso frecuente en las actuales nosologías, con el que se califica a numerosas categorías diagnósticas. En su segunda acepción, el Diccionario de la RAE entiende por trastorno la “alteración leve de la salud”. Sin embargo, si acudimos a la voz “trastornar”, en su cuarta acepción, se define en sentido figurado como “perturbar el sentido, la conciencia o la conducta de uno, acercándolo a la anormalidad”. A lo que parece, es mucho más grave la acción de trastornar que sus efectos (el trastorno). 

 

A fin de simplificar los fenómenos psicopatológicos, las nosologías actuales han obviado el término de enfermedad, sustituyéndolo por el de “trastorno”. El ICD-10 reconoce que “el término ‘trastorno’ se usa a lo largo de la clasificación, para evitar problemas mayores inherentes al uso de términos como el de ‘enfermedad’”. ‘Trastorno’ no es un término exacto ni riguroso, pero aquí está usado para significar un conjunto de síntomas, clínicamente reconocibles, y de comportamientos asociados a malestar, porque interfieren en el funcionamiento de la persona. La desviación social o el mero conflicto, sin disfunción personal, no deberían ser incluidos en el trastorno mental, tal y como aquí se define”(7). 

 

Más ambiguo y confuso resulta el concepto de trastornos mental establecido en el DSM-IV: “El término ‘trastorno mental’, al igual que otros muchos términos en la medicina y en la ciencia, carece de una definición operacional consistente, que englobe todas las posibilidades. […] Los trastornos mentales han sido definidos también mediante una gran variedad de conceptos (p. ej., lamentar, descontrol, limitación, incapacidad, inflexibilidad, irracionalidad, patrón sindrómico, etiología y desviación estadística). Cada uno de ellos es un indicador útil para un tipo de trastorno mental, pero ninguno equivale al concepto y cada caso requiere una definición distinta”. 

 

En el DSM-5, el trastorno mental es definido como “un síndrome o patrón comportamental o psicológico de significación clínica, que aparece asociado a un malestar (por ejemplo, dolor), a una discapacidad (por ejemplo, deterioro en una o más áreas de funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad. Además, este síndrome o patrón no debe ser meramente una respuesta culturalmente asociada a un acontecimiento particular (por ejemplo, la muerte de un ser querido). Cualquiera que sea su causa, debe considerarse como la manifestación individual de una disfunción comportamental, psicológica o biológica”.

 

 ¿Significa esto que la condición de trastorno es la misma y con idéntico significado cuando calificamos con este término una manifestación comportamental (apraxia), psíquica (anhedonia) o biológica (atrofia cerebral)? ¿Es acaso unívoco el criterio de “trastorno”, cuando describe cada una de estas diversas manifestaciones?

 

Sea como fuere, el caso es que tal término no dispone de la necesaria especificidad y concreción y, en cambio, sí que está saturado de equivocidad. Hablar de “trastorno” es una mera metáfora que, con su generalización y ambigüedad, encubre lo que realmente sucede. 

 

En este sentido, el término trastorno no ayuda mucho a explicar y comprender las experiencias psicopatológicas: un modo sutil y tránsfuga de rehusar el uso del concepto de enfermedad. 

 

Ante esta metáfora, cabe preguntarse: ¿Son los trastornos mentales diferentes de las enfermedades? ¿En qué se diferencian? Y si se diferencian, ¿por qué emplear una metáfora que nos distancia todavía más del conocimiento de la realidad? ¿No se habrá prodigado su uso, precisamente, por la escasa aceptación social que tiene conceptos como el de “enfermedad mental”? 

 

Pero, si es así, la exclusión de la psicopatología del árbol de la ciencia está servida. Con ella se causa el entorpecimiento de los conocimientos científicos y la pobreza de los recursos disponibles para su aplicación en el ámbito de la clínica e investigación. ¿Una opción en que todos pierden, perdemos, y nadie gana? 

 

Tal metáfora, encubridora de la realidad, es posible que condicione a la baja el futuro desarrollo de la psicopatología, que continuará como la “cenicienta” de las ciencias, lo que en modo alguno la favorece. 

 

Consideremos ahora otro de los términos al uso para referirse a los fenómenos psicopatológicos. El término de “alteración”, en su segunda acepción en el Diccionario de la RAE, denota “sobresalto, inquietud, movimiento de la ira u otra pasión”, con lo que supone una involución y regreso de la actual psicopatología a la concepción medieval de enfermedad, o mejor, a los numerosos y diversos “tratados de las pasiones”, tan al gusto de aquella época. Sin embargo, la mayoría de las manifestaciones psicopatológicas no se ciñen en absoluto a este concepto. 

 

En la jerga de los psicopatólogos son abundantes los términos al uso que, amparándose en ellos, suscitan una cierta verosimilitud y certeza en quienes los emplean. Este es el caso de conceptos como “indicadores”, “marcadores” (biológicos y psicológicos), y “predictores”. 

 

Es escasa la certeza y verosimilitud que proporcionan a los usuarios clínicos los anteriores conceptos. Cabe, eso sí, cosificar dichos términos –prodigar su uso es su mejor aliado-, de manera que se les provea de una densidad que de momento no tienen, de modo que puedan alcanzar la consistencia de la evidencia. Sin embargo, la mera sustitución de estos indicadores por ciertas convicciones –aunque estén basadas en la experiencia clínica- no evidencia evidencia el fundamento acerca de esas manifestaciones psicopatológicas –aunque sea aceptada por la mayoría-, y no las explica mejor, ni es por eso científica. 

 

Como escribe López-Ibor et al. (2013), “no hay marcadores biológicos unívocos para la enfermedad psiquiátrica. […] No existe prácticamente ningún marcador neurobiológico útil para permitir el diagnóstico de un trastorno psiquiátrico mayor o predecir la respuesta al tratamiento.”. 

 

Dicho de otra forma: los indicadores de que hablamos apuntan maneras pero no dan en la diana del diagnóstico y no suelen guiar al profesional para que distinga entre lo normal y lo patológico; los marcadores dejan apenas una huella vestigial que ayuda muy poco en la clínica; y los predictores constituyen casi un eufemismo paradójico.

 

Si esto es lo que sucede respecto de los “marcadores biológicos”, todavía es más débil y frágil su alcance en lo relativo a los supuestos “marcadores psicológicos”. Es lógico que sea así. Repárese en que la condición biológica es objetivamente más verificable y ofrece una mayor garantía naturalista, lo que la hace más eficiente en el marco clínico. 

 

Estas características que no se dan en las manifestaciones psíquicas, por su dificultad para ser apresadas y verificadas, y por la natural versatilidad a la que están sometidas. 

 

La mayoría de los términos hoy al uso no hacen justicia a las experiencias psicopatológicas humanas. Es cierto que las enfermedades psíquicas no satisfacen los principales requisitos por los que se guía el diagnóstico de las enfermedades somáticas. 

 

Pero, continuar resistiéndose al uso del concepto de enfermedad en psicopatología, no puede entenderse como un avance ateórico –desvinculado de toda teoría y ufano de su pretendida “neutralidad” científica-, sino más bien como un retroceso, como una siembra de obstáculos en un camino que, venturosamente, está jalonado también de muchos aciertos. 

 

¿Es que acaso la revolución psicofarmacológica no ha transformado por completo la enfermedad psíquica? Sin duda alguna. Pero ese mismo avance puede ignorarse y ser compatible con continuar rechazando el término de enfermedad psíquica. 

 

No obstante, si comparamos –aunque sea sólo a nivel de los resultados- los logros obtenidos por los tratamientos psiquiátricos con los de la patología orgánica, habremos de concluir que es mayor la semejanza entre ellas que las diferencias, de atenernos a sólo estos resultados. No sólo porque en esos dos ámbitos se empleen con éxito los fármacos, sino también porque es el mismo avance tecnológico el que a ambas interpela y afecta, tanto en lo que se refiere al diagnóstico como a la intervención terapéutica. 

 

De otra parte, la apelación a las localizaciones cerebrales para explicar las manifestaciones psicopatológicas tampoco hoy está puesta en razón. Más bien supone un regreso a las teorías localizacionistas del siglo XIX –consideradas desde antiguo obsoletas-, que atribuían cada una de las diversas funciones psíquicas a áreas cerebrales específicas. 

 

Otra vía a la que se acude para explicar estas manifestaciones es la bioquímica, habida cuenta del relevante éxito alcanzado por la psicofarmacología. Pero ningún neurotransmisor cerebral (dopamina, serotonina, norepinefrina, etc.) ni todos ellos juntos pueden salir garantes de cuáles son las causas de estas manifestaciones. No hay un solo neurotransmisor que sea “responsable” de una determinada alteración psicopatológica. 

 

Al optar por esta explicación se incurre, simplemente, en la apelación a una cadena de atribuciones no verificadas. Se “atribuirán” ciertos neurotransmisores específicos a funciones psicopatológicas concretas, sin que hayan demostrado ser operativas en la clínica. 

 

Pero como esto no es suficiente –los conocimientos de que disponemos son todavía muy fragmentarios e incompletos-, entonces se “atribuirá” la supuesta explicación a los neuromoduladores y como tampoco éstos dan en la diana, las atribuciones anteriores se reelaborarán con nuevas “atribuciones” (recaptación de neurotransmisores, canales de calcio, receptores de membrana, etc.), a pesar de lo cual en modo alguno modificarán, a este respecto, el escepticismo del clínico. 

 

“Atribución” tras “atribución” se irá construyendo así un ambiguo y mágico árbol de la ciencia psicopatológica que resulta muy poco satisfactorio. De “atribución” en “atribución” –la mayoría de ellas no verificadas ni falsadas en lo relativo al perfil sintomático psicopatológico-, la explicación esperada acaba por dejarse para después…, siempre para después, para un después que, por el momento, no llega. 

 

Por último, consideremos el ámbito de la etno-psicopatología. Aquí es preciso realizar una profunda reflexión –y posterior comprobación- acerca de la coherencia o confusión de ciertos conceptos psicopatológicos respecto de sus diferentes significados en los diversos marcos culturales. 

 

En el paradójico momento presente, en el que tanto se habla de “choques” y/o “alianzas” de civilizaciones, parece necesario evaluar el alcance de los cambios de paradigmas culturales, supuestamente ocurridos, en relación a un posible y nuevo moldeamiento psicopatológico de algunos de estos trastornos.

Pues, como sostiene Jenkins, a propósito de la esquizofrenia, “la naturaleza de la cultura es fundamental a toda experiencia humana, no importa si es normal o si es psicopatológica. La cultura invariablemente da forma a todos los síntomas emocionales, cognoscitivos y del comportamiento que son evaluados en el encuentro diagnóstico”. 

 

Arrojar cualquier trastorno en los brazos –simplistas y metafóricos- de lo que está de moda en una concreta coyuntura cultural –o prescindir por completo de ello-, no ayudará a comprender y explicar mejor este trastorno. 

 

Al proceder así se incurre, sencillamente, en la reificación cultural de ese trastorno psíquico. ¿Es que acaso es indiferente la anorexia, por ejemplo, a lo que de ella se afirme y/o cómo se interprete socialmente la delgadez? 

 

Es preciso que la psicopatología y la psicología clínica se pongan a buen recaudo –hasta donde sea posible- del modo en que la sociedad formula, interpreta y registra los trastornos psíquicos, apresándolos y cristalizándolos a través de ciertas expresiones lingüísticas. 

 

Dicho de otro modo: el significado de los conceptos psicopatológicos está abierto a un cierto moldeamiento cultural –que debe ser tenido en cuenta-, pero conservando cierta autonomía e independencia respecto de ese moldeamiento.

 

Si la psicología clínica y la psicopatología no se blindan contra estas estereotipias socioculturales, acabarán subrepticiamente por ser tomadas como hipótesis de trabajo en las propias investigaciones, con lo que la “contaminación cultural” afectará al mismo núcleo de los resultados obtenidos en esas investigaciones. ¿Podremos hacerlo? 

 

Esto no quiere decir que el comportamiento psicopatológico no pueda ser estigmatizado, reinterpretado y culturalmente atribuido a lo que no es –ese es el origen de ciertos estereotipos-, en función de las circunstancias históricas y de ciertos parámetros axiológicos –por otro lado, cambiantes- que caracterizan a la concreta sociedad en que impactan. 

 

¿Está preparado el psicólogo clínico o el psiquiatra para atender al paciente, cualquiera que fuere la índole de sus tradiciones, etnia y raíces culturales? ¿Las conoce el psicólogo clínico? Por ejemplo, en un mundo multicultural como el actual, ¿puede establecerse el mismo tipo de alianza psicoterapéutica o emplearse idénticos procedimientos con los diversos pacientes, si se ignora cuáles son las peculiaridades de su cultura de origen? 

 

Parece pertinente recordar ahora la relevancia de las diferentes experiencias vitales en los diversos sistemas de representación de la realidad (culturas). Entre el mundo vivencial, personal y social del paciente y el del terapeuta se levanta un muro infranqueable: el de la mediación. 

 

Me refiero, claro está, a la mediación del lenguaje, los símbolos, la jerarquía de valores, las formas estéticas, las normativas jurídicas, los ordenamientos sociales, las creencias religiosas, etc. Si ese muro, que media la relación entre ellos, no se perfora mediante el conocimiento y la comprensión, es harto probable que ni el diagnóstico ni la terapia sean los acertados.