REFLEXIONES SOBRE EL CONCEPTO DE NORMALIDAD-ANORMALIDAD

​Lo que las personas han venido considerando como normal o anormal en el ámbito del comportamiento ha dependido, depende y dependerá de lo que la sociedad piensa sobre ello, y esto es variable según la cultura de referencia y según el momento histórico. A modo de ejemplo, hoy día, en los países occidentales, la homosexualidad es considerada una elección que forma parte de la libertad del individuo. Consiguientemente es una decisión personal y respetable y en modo alguno se la podría describir como un trastorno mental. Sin embargo, no son pocos los países en los que no se comparte dicho punto de vista, considerándose que una elección tan «anormal» (dirían en ese contexto) no puede ser una decisión libre, sino que ha de ser producto de un trastorno que sitúa al individuo en una condición indeseable. En estos países, en el mejor de los casos, se considerad una enfermedad que debe tratarse y, en el peor, un delito, una ofensa a la moral de los demás, que debe castigarse. Este ejemplo ilustra la influencia de la cultura en la definición de aquello que se considera o no un trastorno mental pero al mismo tiempo, plantea otra cuestión muy importante en el ámbito de la psicopatología: ¿los trastornos mentales son algo objetivo, como lo son las enfermedades médicas? o tal vez son algo subjetivo, y es la sociedad la que decide en cada momento qué es "demasiado raro” y que no lo es?; ¿con qué criterio decidimos lo que es y lo que no es?. ¿y si decidimos arbitrariamente?, ¿y si tienen una causa médica como las la tienen las enfermedades, no sería apropiado entonces llamarlas enfermedades?

Criterios para diferenciar lo normal de lo patológico

Ciertos modos de comportamiento han sido universalmente considerados anormales; aunque hayan recibido nombres distintos o hayan sido descritos con ciertas diferencias. siempre han estado ahí. Pero al mismo tiempo otros trastornos han sido considerados anormales y ya no lo son. Los criterios utilizados a lo largo de los siglos para trazar la difusa línea que separa lo normal de lo patológico siguen vigentes hoy en día. Se pueden agrupar cinco tipos: biológicos, estadísticos, consensuales, normativos (o adaptativos) y subjetivos (o personales).

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Criterios biológicos

Dentro de este grupo se encuentran multitud de criterios diferentes, pero todos ellos caracterizados por una misma hipótesis: las causas de los trastornos mentales son físicas. Luego, deben existir biomarcadores que indiquen la existencia objetiva de un trastorno. Así, la enfermedad (denominación habitualmente utilizada en este contexto) puede deberse a alteraciones anatómicas o funcionales de diferentes estructuras o de las funciones que realizan dichas estructuras por causas genéticas o ambientales, pero en todo caso se debe poder detectar la alteración e, idealmente, su causa. La investigación en esta línea ha sido y es muy profusa. y hoy en día utiliza la tecnología de secuenciación del genoma y las tecnologías de observación no invasiva del cerebro en funcionamiento (como los escáneres fMR1, TAC, etc.) para tratar de encontrar dichas alteraciones o biomarcadores, que, al igual que en la enfermedad médica, indican la presencia de la enfermedad. El gran problema con los biomarcadores es que, hoy por hoy, son más un deseo que una realidad, es decir, apenas existen biomarcadores claros de casi ningún trastorno mental, lo que pone en cuestión si realmente existen de manera generalizada o si tan sólo son útiles con un puñado de trastornos en los que los factores biológicos sí han sido demostrados. Por otra parte, existen casos en los que el biomarcador indica la presencia de un síndrome, pero éste no termina por provocar un trastorno. Por ejemplo, se puede identificar sin lugar a dudas la presencia del síndrome de Down, pero no siempre conlleva un retraso mental, dado que otros factores juegan un importante papel también en el desarrollo del retraso mental y, por tanto, son necesarios otros criterios para determinar si realmente se padece o no un retraso mental, además del criterio biológico.

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Criterios estadísticos

Otra manera de diferenciar lo normal de lo patológico es estudiar en qué medida el comportamiento de una persona se aparta de lo habitua. Por ejemplo, si la mayoría de personas tienen una inteligencia de entre 85 y 115 puntos de IQ y alguien obtiene sólo 60, se puede decir que su inteligencia está significativamente por debajo de lo normal. Pero ¿eso es sinónimo de trastorno? ¿Lo es en todos los casos o sólo en algunos? Considerar que lo inhabitual es sinónimo de patológico resulta bastante problemático. Entre otras cosas, una postura como ésta amenaza la libertad de las personas por cuanto si alguien decide libremente comportarse de manera diferente a lo habitual. ¿será considerada trastornada?. Sin embargo, es innegable que este criterio facilita en algunos casos una información relevante a la hora de decidir si alguien es tan diferente que su condición no puede ser considerada normal, como por ejemplo si alguien tiene una capacidad anormalmente reducida para recordar cosas. En otras palabras. si bien el criterio estadístico es informativo. por sí solo es insuficiente para diferenciar lo normal de lo patológico.

Criterios subjetivos o personales

Cuando una persona afirma que es infeliz y que preferiría morir. sin duda pensaremos que su comportamiento no es normal. El criterio subjetivo, el malestar que una persona manifiesta, parece una forma clara de distinguir lo normal de lo anormal. Sin embargo, no siempre es tan fácil. Existen trastornos (o entidades que se consideran trastornos) que cursan sin conciencia de enfermedad, es decir, el sujeto no siente ningún tipo de malestar ni cree que padezca trastorno alguno. Por ejemplo, así ocurre en un episodio maníaco, cuando el sujeto se siente extremadamente alegre. sociable, sin sentido del riesgo; una persona en fase maníaca puede poner en riesgo su vida y la de los demás, y sin embargo se siente mejor que nunca y jamás admitirá que tenga un problema. También se puede dar lo contrario: personas que sienten un enorme malestar sin que la enfermedad que creen padecer realmente esté presente.

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Las personas que padecen una hipocondría creen padecer graves enfermedades médicas y sufren sus síntomas pese a que la enfermedad no es real. Sin embargo, no creen padecer un trastorno mental, que es la verdadera causa de su sufrimiento. Más claro aún sería el caso de alguien que sufre por la pérdida de un ser querido, cuando ésta es una reacción emocional normal (por esperable) en cualquier persona. Una vez más, se trata de un criterio valioso, pero que por sí sólo es insuficiente.

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Criterios consensuales

A lo largo de la historia han existido trastornos que han dejado de ser considerados tales, y esto se ha debido al criterio de consenso social acerca de lo que es y lo que no es anormal. Uno de los cambios introducidos en la última versión del DSM, el sistema clasificatorio de los trastornos mentales más extendido en la actualidad, ha sido eliminar el trastorno de la identidad sexual, que describía a las personas que sentían que su sexo biológico no se correspondía con su sexo psicológico, es decir, se sentían o bien mujeres atrapadas en un cuerpo de hombre o bien lo contrario. Pues bien, en el DSM-5 este trastorno ha sido sustituido por el de disforia de género, en el que la clave es la experiencia de un profundo malestar relacionado con el hecho de sentirse de un sexo psicológico diferente al biológico, no el hecho en sí mismo de la disconformidad con su género. Este cambio indica un cambio social en el tratamiento de esta cuestión: ahora la sociedad considera que si alguien manifiesta disconformidad de género y lo decide cambiar quirúrgicamente, no es un trastorno. De esta forma ha pasado a considerarse un trastorno si esta disconformidad se presenta junto a un acusado malestar psicológico. Es obvio que este criterio es poco o nada objetivo. Y, desde luego, convive mal con el modelo biológico. Por otra parte, resulta peligroso atenerse a la opinión generalizada a la hora de decidir qué es un trastorno mental. Y por si fuera poco, es culturalmente muy variable, lo que hace que la mayor parte de las veces el consenso se limite a una determinada cultura. No obstante, es una realidad que este criterio influye en nuestra visión de la anormalidad. Ha sido utilizado por los detractores de cualquier sistema clasificatorio como prueba de la subjetividad de las etiquetas diagnósticas. La realidad es que resulta muy difícil evitarlo, pero ciertamente es necesario limitar su influencia lo más posible.

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Criterios normativos (o adaptativos)

En realidad, se podrían considerar diferentes los criterios adaptativos y los normativos, e incluso considerar los normativos como asimilables a los consensuales. Lo cierto es que, a pesar de ser parecidos, existen macices que los diferencian.

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Los criterios normativos son aquellos que comparan el comportamiento con la norma social, con lo esperable en cada momento. Es decir, permiten juzgar si algo es patológico por su grado de semejanza con lo que la sociedad espera que un individuo haga, con la norma. En este sentido, el individuo que se ajusta a lo esperable es un individuo adaptado al entorno social en el que se desenvuelve; de ahí que también se llame adaptativo.

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El criterio de adaptación ha sido clave en la evolución del concepto de psicopatología en la historia. En este sentido, el criterio se asemeja al consensual, por cuanto quien decide si algo es o no patológico, es la sociedad. Por ello, algunos autores agrupan estos dos criterios bajo el nombre de criterios sociales. No obstante, el matiz está en que en el caso del criterio consensual la sociedad marca un patrón de comportamiento como anormal, mientras que en el caso del criterio normativo lo que se juzga es la medida en que un individuo es capaz de hacer lo que la sociedad espera de él (trabajar, relacionarse con otros, cuidar de sí mismo, etc.). En otras palabras, se trata más de juzgar la capacidad de un individuo para integrarse adecuadamente en la sociedad, y varía de una cultura a otra el grado de separación de la media que es tolerable. De hecho, se trata de un criterio fundamental en las definiciones modernas de trastorno mental.

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Como conclusión, es obvio que cada criterio aporta algo de información sobre si un comportamiento o un conjunto de comportamientos representan o no una patología, Igualmente. ninguno de ellos es capaz por sí solo de establecer una línea separadora entre lo normal y lo patológico. Dado lo complejo del concepto mismo de trastorno mental, no es de extrañar que resulte también complejo delimitado. Sin embargo, si se ponen juntos los criterios se puede concluir que se considera anormal a un patrón de comportamiento o experiencia interna que se aparta de lo común para el grupo social al que el individuo pertenece y que le causa sufrimiento, desadaptación, riesgo incrementado de morir o pérdida de libertad.

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Es importante aquí subrayar la necesidad de no convertir en patológico todo lo que se aparta de la norma social. La libertad del individuo debe prevalecer frente a la patologización de la diferencia. La diferencia es indicativa de trastorno cuando no es deseada por el individuo o su condición de salud le impide o le dificulta comportarse de otro modo. No es lo mismo que a una persona no le interesen las relaciones sociales, aunque sepa relacionarse con los demás, que, desando mantener relaciones sociales, no sepa hacerlo y sea rechazada continuamente por su falta de habilidad. O que ni lo intente por miedo a ser criticada. No es lo mismo que alguien decida libremente vivir al margen de la sociedad porque no comparta los valores de su grupo a que alguien tenga una percepción tan distorsionada (por irreal) de los demás, que prefiera apartarse de todos por temor a ser atacado.

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La diferencia es una ventaja social. Que los individuos tengan libertad para ensayar nuevas formas de comportamiento enriquece al grupo, al permitir un amplio abanico de comportamientos y pensamientos que pueden ser útiles para solucionar problemas. La psicopatología debe permanecer atenta a no ser utilizada corno una forma de exclusión de las personas simplemente por el hecho de ser diferentes. Incluso aunque haya razones para considerar patológico un comportamiento, hay que procurar no estigmatizar o apartar de la sociedad a las personas por esta causa. El riesgo de la utilización de etiquetas diagnósticas, más allá de la discusión sobre si reflejan o no una realidad y sobre la utilidad de las mismas, es que se convierta a una persona en el trastorno que padece. Es decir, convertir a un individuo que padece esquizofrenia en esquizofrénico supone convertir a la persona en diferente al resto, dando que esa persona comparte muchas otras características con el resto de la sociedad, más que las que no comparte. Adjetivar las etiquetas diagnósticas supone, sin duda, un grave error porque contribuye al estigma y la exclusión de las personas que padecen trastornos mentales.

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Por ello, hay que entender que la etiqueta en sí misma tan sólo tiene un valor informativo para el profesional que le aporta información sobre lo esperable dada la condición de salud del individuo, sobre el posible tratamiento, sobre las posibles causas, etcétera.​