ALTERACIONES DEL PENSAMIENTO

Cuando se habla del pensamiento, se hace referencia al más complejo de los procesos mentales y, por ello, al más difícil de definir. Pese a que todo el mundo tiene una idea intuitiva sobre qué es el pensamiento, en realidad no facilita la tarea de concretar en qué consiste. En las diferentes definiciones de pensamiento que se pueden encontrar en la literatura científica, se resalta la asociación de otros procesos tales como la percepción, la memoria o la inteligencia, el razonamiento, la toma de decisiones, la resolución de problemas, la interpretación del mundo externo e interno, etc., pero incluso se puede entender el pensamiento como proceso (pensar) o como resultado (un pensamiento). Y si definirlo es complejo, más aún es estudiarlo, dado que no es un proceso directa y objetivamente observable. Para poder estudiar el pensamiento, hay que recurrir al lenguaje, esto es, a partir del discurso de una persona se puede deducir el pensamiento, que en modo alguno se puede ver de manera directa. Ello ha llevado a algunos autores a considerar que en realidad se trata de alteraciones del discurso, dado que no es lícito concluir que un discurso alterado refleja necesariamente un pensamiento alterado, como un discurso normal no implica un pensamiento normal. En el presente texto se aglutinan las diferentes clasificaciones, de manera que se pueda obtener una visión lo más global y completa posible partiendo de una división entre alteraciones formales (cómo piensa, organiza y expresa los pensamientos una persona) y alteraciones del contenido (qué piensa y cómo vivencia los pensamientos).

​

Alteraciones formales del pensamiento

Con alteraciones formales del pensamiento se hace referencia a todo aquello que no es su contenido. Con esta definición negativa se quiere indicar que en este grupo se recogen las alteraciones del flujo (o velocidad y cantidad de la producción), las alteraciones de cómo se expresa el pensamiento (o del discurso) y las alteraciones del control del pensamiento (capacidad para decidir qué se piensa); es decir son alteraciones del pensar como proceso.

​

Alteraciones del flujo del pensamiento

En este subapartado se recogen las alteraciones en la producción del pensamiento, también llamadas alteraciones cuantitativas del curso del pensamiento. Para algunos autores, dado que la supuesta alteración en la producción se refleja en la velocidad con que se expresan los pensamientos, cabe considerarlas sin más como alteraciones del discurso.

​

• Bradipsiquia. El pensamiento se enlentece (o se inhibe). Se manifiesta por una expresión verbal enlentecida (bradifasia) que —se supone— refleja la dificultad del sujeto para pensar de manera fluida, sin que por ello se vea afectado el contenido ni la lógica formal del pensamiento. Aparece a menudo en los episodios depresivos.

• Bloqueo. El pensamiento se queda bloqueado en un punto sin llegar a una meta y el paciente no es capaz de retomarlo con posterioridad, a diferencia de los bloqueos que pueden presentarse en la bradipsiquia.

• Taquipsiquia. El pensamiento se acelera. Al contrario que en la bradipsiquia, se manifiesta con taquifasia (más comúnmente conocida como logorrea o verborrea). Cuando va acompañada de saltos en el discurso de un pensamiento a otro, se habla de pensamiento saltígrado, o fuga de ideas (o pensamiento ideofugitivo). A menudo se observa en los episodios maníacos.

 

Alteraciones de la forma (formales, propiamente dichas) del pensamiento

Aunque no resulte fácil consensuar cuáles, se supone que el pensamiento tiene una finalidad y unas reglas. Si bien es cierto que el pensamiento no siempre se traduce en comunicación, tampoco deja de ser verdad que las personas deben ser capaces de transmitir sus pensamientos de una manera más o menos eficiente y que la observación de dificultades en este aspecto puede reflejar anomalías en el pensamiento. A partir de esta premisa, Ludwig (1986) planteó que la comunicación debe perseguir ante todo una meta, sin que el individuo se olvide de ella por el camino (es decir, el discurso debe llegar a un fin), manteniendo la lógica interna del discurso, empleando la cantidad necesaria de palabras (sin que sean tantas que el oyente pierda el hilo o la atención ni tan pocas que no sea capaz de comprender el mensaje) y que éstas sean relevantes al discurso (no se incluyen palabras o expresiones ajenas a la finalidad del discurso), fluyendo a un ritmo adecuado (ni demasiado deprisa ni demasiado lento), sin excesivas digresiones y dirigiéndose al oyente. Si el pensamiento está alterado, el discurso violará una o más de estas reglas, por lo que se puede hacer una clasificación de las alteraciones formales del pensamiento basada en el incumplimiento de dichas reglas. De todos modos, hay que tener en cuenta en muchos casos los individuos no siguen estas reglas de manera rígida, sin que esto implique patología (todos conocemos personas que hablan hasta por los codos pero no por ello dejan de alcanzar los objetivos de la comunicación). En este ámbito, la clasificación más conocida es la de Andreasen (1979), quien elaboró la Escala de Trastornos del Pensamiento, el Lengua-je y la Comunicación, que, por otra parte, se asemeja mucho a la de Ludwig, y que se puede consultar en el cuadro 1.

​

Alteraciones del control del pensamiento

Aquí se recogen dos tipos de alteraciones, las de la propiedad del pensamiento y las iterativas. Las alteraciones de la propiedad del pensamiento (intervención, robo, imposición, sonorización, lectura y difusión del pensamiento) se refieren al sentimiento de que el pensamiento es producido por uno mismo y permanece en la intimidad, sin que los demás puedan acceder al mismo salvo si lo comunicamos voluntariamente. Las alteraciones iterativas del pensamiento (rumiación, ideas obsesivas y compulsiones), por su parte, hacen referencia a las ideas que se presentan de manera reiterada y persistente de nuestra mente, sin que podamos apartarlas de ella, pese a desearlo e intentarlo. Dado que habitualmente se incluyen entre las alteraciones del contenido del pensamiento, se tratan allí.

Alteraciones del contenido del pensamiento

La otra gran preocupación de las alteraciones del pensamiento la constiyuyen las del contenido del pensamiento (qué se piensa prente a cómo se piensa). Aquí cabe recoger diferentes conceptos, pero principalmente las ideas delirantes o delirios (no confundir con delirium;  junto con las ideas sobrevaloradas, obsesivas e incluso para algunos, las rumiaciones y preocupaciones, las ideas suicidas y las ideas fóbicas o el pensamiento mágico. Sin duda, las ideas delirantes son las más importantes en este apartado; no obstante es importante (y nada fácil) diferenciarlas de las ideas sobrevaloradas o las ideas obsesivas.

​

Ideas delirantes e ideas sobrevaloradas
Pocas cosas han sido tan claramente asociadas al padecimiento de un trastorno mental como los delirios o las ideas delirantes. Cuando una persona afirma que quienes la rodean son en realidad extraterrestres camuflados que tratan de secuestrarla, nadie tiene duda de que esa persona ha superado la barrera de la normalidad para adentrarse en el ámbito de la «locura». Pero si bien algunas ideas delirantes resultan tan claramente apartadas de la realidad y afectan al comportamiento del individuo de una manera tan marcada que permiten afirmar sin lugar a dudas que ese comportamiento no es normal, otras veces la cosa no está tan clara. Por ello, definir adecuadamente qué son ideas delirantes y qué no lo son resulta extremadamente importante. Y no es en absoluto sencillo. Tradicionalmente se describieron los delirios como creencias falsas. Pero como se ha visto, no es tan sencillo. ¿Cómo y quién decide cuándo una creencia es falsa o verdadera? ¿Qué otras características permiten delimitar esta importante cuestión? A lo largo de la historia han sido muchas las respuestas que se han dado a esta cuestión para alcanzar finalmente un «acuerdo de mínimos» sobre las características de las ideas delirantes, que, a pesar de que no resuelve completamente la cuestión, reduce considerablemente el número de casos dudosas. Es importante destacar que estas características no son una cuestión de todo o nada, sino más bien de en qué grado una idea o creencia se decanta más hacia un lado u otro del continuo:

​

• Modificabilidad frente a inmodificabilidad.

Las ideas delirantes se acercan más al extremo de la inmodificalidad, esto es, el sujeto las mantiene a lo largo del tiempo sin parecer sensible a los argumentos contrarios a su veracidad. Comoquiera que muchas veces la veracidad de una creencia no es tampoco una cuestión absoluta, hay que entender que se refiere al conjunto de la idea o creencia como un todo y tal como es expresada por el individuo, no a todos y cada uno de los extremos de la creencia, puesto que tal vez algunos detalles puedan ser ciertos o argumentables. Por otra parte, es sabido que todas las personas presentan un sesgo (un error sistemático) de razonamiento conocido como sesgo de confirmación, por el cual tienden a prestar atención, retener en su memoria y sobrevalorar la importancia de las evidencias favorables a sus creencias, mientras que ignoran, minusvaloran y olvidan con facilidad aquellas que contradicen sus creencias. Es, pues, importante tener en cuenta que las creencias de todas las personas son más inmodificables de lo que sería razonable.

• Intensidad o convicción. Se refiere a en qué medida el sujeto está seguro de su creencia. Las ideas delirantes se presentan con un grado de convicción si no absoluto, extraordinario. Es decir, el sujeto no tiene la más mínima duda de la certeza de sus ideas y sus dudas son prácticamente nulas, frente a lo que se considera más normal, que es que las individuos guarden cierto grado de dudas en relación con sus creencias. Es una característica obviamente ligada a la anterior si no albergo dudas sobre mis creencias, difícilmente serán modificables.

​

• Grado de aceptación social. Las creencias presentan diferentes grados de aceptación en el grupo social de referencia al que pertenece un individuo. Aunque diferentes sociedades presentan mayor o menor tolerancia a la discrepancia con las ideas socialmente más aceptadas, un indicador de que una creencia es (o pue-de ser) delirante es que ésta se encuentre al margen de las creencias socialmente aceptadas. O dicho de otro modo más preciso, cuanto menos apoyo social tenga una creencia, más probable es que se trate de una idea delirante. Hay que subrayar que se trata de una cuestión probabilística porque lo infrecuente no debe ser sinónimo de patológico y no debe ser difícil imaginar ideas o creencias revolucionarias (en el sentido de innovadoras) que. sin embargo, lejos de resultar delirantes. pueden aportar un beneficio pala la sociedad.

Por otra parte, el que un individuo no comparta libremente ciertas creencias del grupo de referencia. no puede interpretarse directamente como patológico. por cuanto convertiría cualquier disidencia en enfermedad. como desgraciadamente ya ha ocurrido en la historia. Así pues. cuando se trata especialmente de creencias políticas. religiosas o ideológicas. esta característica se ha con extremo cuidado. ¿Se trata de una idea minoritaria, o es una idea que únicamente un sujeto o un puñado de personas más comparten? Esto suma un criterio no pocas veces recogido en las definiciones de delirio, el de su comprensibilidad psicológica. ¿Se puede entender que una persona, por su procedencia cultural y trayectoria vital crea ciertas cosas? Si es así. habría que considerar que por extrañas que parezcan esas ideas, son fruto de la influencia del grupo social al que pertenece o perteneció y no genuinas ideas delirantes.

​

• Preocupación, egoimplicación o autorreferencia. Normalmente el hecho de que una persona tenga una determinada creencia no implica que esté todo el tiempo pensando en ella, que rumie (repita mentalmente) la idea constantemente, que sienta una implicación emocional tan alta que se vuelva irascible cuando alguien trata de argumentar en su contra. que su estado de ánimo se vea afectado por el hecho de no ser comprendido, que se sienta personalmente implicado con la creencia, como si fuese su responsabilidad personal defenderla, afectando múltiples áreas de funcionamiento (laboral, académica interpersonal, de ocio. etc.). En resumen, que su vida gire en torno a la creencia. Sin embargo, las ideas delirantes no son las únicas que presentan esta característica también lo hacen las ideas sobrevaloradas y, de forma distinta, las ideas sobrevaloradas.

​

​• Verosimilitud frente a inverosimilitud. Se refiere a la medida en que una creencia parece verdadera. Como va se ha indicado, no siempre es fácil decir si una creencia es esa manera tajante, pero desde luego hay cuencas que parecen más verosímiles que otras. La presencia de una cualidad extravagante en la creencia de un determinado sujeto resulta un indicador claro de patología (es lo que se ha dado en llamar creencia extraña queriendo con ello indicar su absoluta imposibilidad. como que las máquinas controlen nuestros pensamientos), pero no son pocas las ocasiones en que por poco verosímil que resulte una idea, ésta siga siendo posible (por ejemplo. algunas ideas de persecución o ideas celotípicas). Pero el mayor problema no es si una creencia eso no verosímil. sino si esta es indicativa de presencia de patología o no. Y es que las diferentes culturas aceptan como verosímiles ideas del lodo imposibles de demostrar y de cuya veracidad no existe indicio alguno. Pero precisamente por tratarse de ideas socialmente aceptadas. no se pueden considerar patológicas. Y no se trata de que se aplique estrictamente un criterio de consenso social, sino de que el hecho de que alguien haya crecido en una cultura que acepta por cierto algo, hace bastante probable y, desde luego comprensible psicológicamente. que un determinado individuo también lo crea cierto. Es el caso, sin ir más lejos, de las creencias religiosas: no se puede probar su realidad, pero etiquetar como perturbado a alguien que manifiesta regir su vida por esas creencias religiosas es obviamente inapropiado. Esto añade un nuevo problema a la definición de delirio: el cultural. Es posible que algunas creencias resulten inverosímiles, pero no lo sean en la cultura de la que procede el individuo, y ello obliga a ser cuidadosas en el análisis del contexto cultural del sujeto a la hora de evaluar la posible extrañeza de sus creencias.

Así las cosas. el DSM-1V (APA. 1995) define la idea delirante como: Falsa creencia basada en una inferencia incorrecta relativa a la realidad externa que es firmemente sostenida, a pesar de lo que casi todo el mundo cree y a pesar de cuanto constituye una prueba o evidencia incontrovertible y obvia de lo contrario. La creencia no está aceptada ordinariamente por otros miembros de la subcultura o cultura a la que pertenece el sujeto (por ejemplo. no es un artículo de fe religiosa). Cuando una creencia errónea implica un juicio de valor, sólo se considera idea delirante cuando el juicio es tan extremo que desafía toda credibilidad. La convicción delirante se produce a lo largo de un continuum y a veces puede inferirse del comportamiento del individuo. Con frecuencia es difícil distinguir entre una idea delirante y una idea sobrevalorada (en cuyo caso el individuo tiene una creencia o idea no razonable, pero no la sostiene tan firmemente como en el caso de una idea delirante).

En conclusión, si bien ninguna de las dimensiones indicadas será suficiente por sí misma para discriminar una idea delirante de otra que no lo es, todas ellas juntas proporcionan una aproximación que permite diferenciarlas en muchos casos. En el resto de casos habrá que explorar la presencia concomitante de otras alteraciones, y en caso de no existir ningún otro indicador de patología, es preferible un falso negativo a un falso positivo, dadas las consecuencias perjudiciales que asignar un diagnóstico de este tipo puede acarrear al sujeto y a su entorno familiar.

Jaspers es uno de los autores más renombrados en el ámbito de las ideas delirantes. Sus aportaciones resultaron claves para diferenciar las ideas delirantes de las que no lo son.

Ideas obsesivas, compulsiones y rumiaciones

Como ya se ha indicado, algunos autores las clasifican como alteraciones del curso del pensamiento de tipo iterativo pero, dado que deben distinguirse en sus características de las ideas delirantes y sobrevaloradas, conviene revisarlas en este apartado, si bien no es su contenido lo alterado sino el hecho de que se «apoderan» de la mente del sujeto, quien, queriendo deshacerse de ellas, no puede o lo hace a costa de un gran esfuerzo y tras sufrir elevados niveles de ansiedad. Las ideas obsesivas son, según el DSM-IV, «ideas, pensamientos, impulsos o imágenes de carácter persistente que el individuo considera intrusas e inapropiadas y que provocan una ansiedad o malestar significativos». En esta definición se puede ver la primera diferencia con las ideas delirantes: no sólo pueden ser ideas, sino también imágenes o impulsos, mientras que en el caso de los delirios se habla más de creencias. Por otra parte, las ideas obsesivas se vivencian como intrusas, el sujeto tiene la sensación de que le son impuestas desde fuera, a diferencia de los delirios de imposición de pensamiento, lo que se ha dado en llamar carácter egodistónico de las ideas obsesivas.

​

Las ideas obsesivas causan tal ansiedad y malestar al sujeto que se siente obligado a realizar algún tipo de respuesta que calme dicho malestar o lo prevenga. Estas acciones (sean motoras o cognitivas, es decir, observables o no) son las compulsiones. Pueden confundirse con las obsesiones cuando se trata de actos mentales (por ejemplo, rezos) si no se tiene en consideración que se hacen en respuesta a una obsesión (en el ejemplo, el sujeto reza para librarse del malestar producido por una obsesión). Finalmente, las rumiaciones (muy relacionadas con las preocupaciones) son ideas que ocupan nuestra mente por su fuerte carga emocional y que permanecen en ella durante demasiado tiempo. No tienen carácter egodistónico, sino egosintónico, es decir, el sujeto no las experimenta como ajenas, sino como propias, aunque a veces pueda desear librarse de ellas, pero sin que por lo general generen en sí mismas malestar (sí puede generarlo la preocupación asociada a la idea que se rumia). De alguna manera se pueden considerar preocupaciones que se fijan en la mente por mis tiempo y con más intensidad de la deseable. 


Alteraciones del lenguaje

En este grupo de alteraciones se tratan aquellas que afectan principalmente a la expresión y comprensión del lenguaje tanto escrito como oral, si bien también pueden incluirse las referidas al lenguaje no verbal. Su clasificación puede hacerse atendiendo a si hacen referencia al lenguaje oral o escrito (o no verbal), a la comprensión, a la producción, a su origen orgánico o funcional, etc. Lo cierto es que ninguna de estas distinciones es capaz de abarcar toda la complejidad de las posibles alteraciones del lenguaje. Adicionalmente, una parte de las alteraciones formales del pensamiento que se han descrito anteriormente son en realidad alteraciones del lenguaje (que se podrían clasificar como alteraciones del modo de expresión). Así pues, debe tenerse en cuenta que son propiamente alteraciones del lenguaje que se clasifican en las del pensamiento al considerarse que indican una alteración del mismo. En aras de ofrecer una visión lo más amplia (y sucinta) posible de este conjunto de alteraciones, se combinan diferentes clasificaciones sin seguir ninguna en particular.