ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA

La conciencia es uno de esos constructos difíciles de definir; tanto es así que aún no se dispone de una definición unívoca de la misma. Suele hacer referencia al autoconocimiento de uno mismo, de los propios procesos cognitivos y su integración (identidad), pero también al nivel de alerta, a la orientación espacio-temporal, al conocimiento del propio cuerpo, etc. Según nos refiramos a una u otra cosa, encontraremos descripciones de alteraciones diferentes.

​

Alteraciones cuantitativas de la conciencia (del sensorio) En base a la capacidad del individuo para responder a estímulos tanto externos como internos, al nivel de alerta de la persona, se describen las alteraciones cuantitativas de la conciencia. También se conocen como trastornos del arousal (activación) o del sensorio (sensorium), si bien las alteraciones del arousal se tratan aquí en el apartado de alteraciones de la atención. Al estado normal de conciencia se lo llama vigilia y puede verse disminuida en diferentes grados.

• Letargia, somnolencia o sopor. Es el grado de disminución de la conciencia más leve. Consiste en una dificultad para mantener la atención y el estado vigilia la tendencia al sueño es mayor y la actividad espontánea, menor. El tono muscular se ve disminuido, pero se conserva, así como los reflejos. Puede presentarse cierta desorientación.

• Obnubilación. El individuo sólo reacciona ante estímulos intensos y repetidos. Presenta desorientación y confusión y tendencia al sueño ante la ausencia de estimulación adecuada. Puede realizar tareas sencillas, pero con lentitud y tendencia a perder la concentración.

• Estupor. El sujeto no es capaz de moverse por sí mismo. No emite respuestas voluntarias y presenta inmovilidad. Sólo con estímulos muy intensos se produce un nivel de alerta mínimo. Suele distinguirse el estupor psiquiátrico y el orgánico.

• Coma. El sujeto ya no conserva los reflejos y es imposible despertarlo ni con estímulos intensos. Es una forma prolongada de pérdida de conciencia y tiene cuatro niveles más el precoma, en el que aún se conservan el reflejo pupilar y el corneal. Cuando además aparece apnea (ausencia de respiración) y EEG plano durante 30 minutos, se considera muerte cerebral. 

Alteraciones cualitativas de la conciencia

Este apartado hace referencia a las diferentes formas en que la conciencia puede verse alterada en su modo habitual de funcionamiento. Pueden ser alteraciones globales de la conciencia o restringidas a ciertas áreas, a alteraciones de la identidad personal (corporal, psíquica o ambas), disociación y desorientación.

​

Alteraciones globales También conocidas como estados confesionales, según Gastó (2006) se engloban en esta categoría un conjunto de alteraciones de aparición súbita y duración limitada (horas o días), con identidad alterada, afectación general, falta de sistematización delirante y posibilidad de restitución completa al estado premórbido.

 

• Estado asténico-apático. Presentan fatigabilidad o astenia, labilidad afectiva o irritabilidad, dificultades para concentrarse y dirigir la atención, fallos de memoria e insomnio (Ottoson, 1989).

​

• Estado confesional. Es el estado intermedio entre el asténico-apático y el delirium. El paciente presenta incomunicación (pérdida de coherencia), confusión en los recuerdos (paramnesia) que se extiende cada vez más (propagación del error), inatención a los estímulos externos, disgrafia y desinhibición de la conducta (Geschwind, 1982).

​

• Delirium. Algunos pacientes pueden llegar a experimentar una total desintegración de la conciencia con delirios caóticos, alucinaciones y otras alteraciones perceptuales, agitación psicomotriz y alteraciones afectivas.

Alteraciones circunscritas

En este grupo de alteraciones, a diferencia del anterior, se ve alterada alguna propiedad de la conciencia, pero no su conjunto. La correcta integración del yo personal depende de muchos factores, pero básicamente se han de integrar la conciencia del yo corporal y la del yo psíquico. Las diferentes alteraciones de cada uno de estos dos aspectos afectan a la conciencia del yo personal en su conjunto.

​

• Alteraciones del yo corporal. En este caso, el sujeto muestra alguna anomalía en la normal integración de su propio cuerpo, como en la anosognosia (el paciente niega la existencia de una parte de su cuerpo dañada o afectada por una lesión cerebral), la prosopagnosia (incapacidad para reconocer rostros familiares), el miembro fantasma (percepción de un miembro amputado) o las agnosias parciales (el sujeto no reconoce objetos o alguna parte de su cuerpo, pese a percibirla normalmente).

​

• Alteraciones del yo psíquico. Para Jaspers (1993) existen cuatro dimensiones del yo psíquico. A ellas Scharfetter (1977) añadió tres más. Se incluyen, entre otras, la despersonalización y la desrealización (hacen referencia a la sensación del sujeto de que lo que ocurre a su alrededor es irreal e incluso que sus acciones no son suyas), la disolución del yo (el paciente cree que sus pensamientos y sentimientos o acciones van por separado), el delirio de influencia y la apersonificación (el sujeto cree que sus pensamientos, emociones y acciones están influidos por algún agente externo o directamente otros piensan y sienten por él) o justo al contrario que la anterior, el transitivismo (el sujeto cree que los demás piensan sus pensamientos y experimentan sus acciones). También se incluyen la vivencia del cuerpo disociado (el sujeto experimenta su cuerpo como ajeno o extraño), la vivencia del yo ausente de alma (sensación de existencia del cuerpo en ausencia de mente —alma—) o el desdobla-miento del yo (el sujeto cree ser dos personas a la vez).

 

• Alteraciones de la orientación espacio-temporal y autopsíquica. Se refiere a la capacidad para saber dónde estamos en el espacio y en el tiempo, pero también quiénes somos a lo largo del espacio y el tiempo, es decir, de relacionar nuestro ser con los distintos lugares y momentos por los que pasamos. Esta capacidad suele verse alterada en procesos orgánico-cerebrales y en menor medida en trastornos mentales.

​

Estados disociativos y de restricción de la conciencia (alteraciones de la amplitud de la conciencia) Se trata de estados en los que el comportamiento es normal (o casi) pero con una separación de los procesos cognitivos y perceptivos con relación al comportamiento, de manera que se produce un comportamiento automático.

​

​• Estados crepusculares. Consisten en una restricción de la conciencia que se limita a ciertas experiencias internas y se acompaña de automatismos en el comportamiento y conductas impulsivas, alucinaciones y alteraciones de la identidad. Es propia de la epilepsia (petit mal), aunque puede darse en traumatismos, hipoxia, etcétera.

Los estados crepusculares pueden presentarse como consecuencia tanto de un trastorno disociativo como por un episodio de epilepsia psicomotora y durante los mismos la conciencia se estrecha súbitamente pudiendo afectar de manera variable a las actividades ordinarias. Durante el episodio el sujeto puede realizar actividades automáticas (sin conciencia) e incluso cometer actos violentos, sin poder recordarlo posteriormente.


Alteraciones de la atención

De una manera muy simplificada, se puede definir la atención como el proceso por el cual se decide qué estímulos han de ser procesados de forma controlada y cuáles ignorados o procesados de forma automática, de acuerdo con la división establecida por el modelo de Schneider y Shiffrin (1977). Las alteraciones de la atención son una experiencia muy común (especialmente en situaciones de fatiga, excitación o niveles emocionales elevados), pero también son propias de algunas patologías, como las psicosis, las manías, los trastornos de ansiedad y, desde luego, las relacionadas con sustancias (sobre todo en la intoxicación por sustancias). Una vez más, las clasificaciones que existen son incompletas, influidas por conceptualizaciones diferentes de la atención y a menudo contradictorias. Según Baños y Belloch (2008), las clasificaciones clásicas pecan de una excesiva simplicidad e ignoran los diferentes aspectos o propiedades de la atención para centrarse casi exclusivamente en la característica de concentración, al conceptualizar la atención como foco de la conciencia. Por otra parte, aquellas que se basan en los componentes de la atención alterados se tropiezan con otro problema: algunas alteraciones afectan a diferentes componentes. A continuación se intenta dar una visión global de todas ellas.

Alteraciones de la vigilancia y del arousal

Algunos autores incluyen aquí las alteraciones del sensorio, una de las razones por las que se solapan las clasificaciones de las alteraciones de la conciencia y las de la atención. Sin embargo, si se entiende la vigilancia como la capacidad de vigilar la aparición de determinados estímulos marcados por la tarea que se está realizando y el arousal como la intensidad de la focalización de la atención, hay que considerar que éstas fluctúan a lo largo del día de manera natural en función de muchos factores.

​

El efecto normal del incremento de la activación es el de estrechar el foco atencional, lo que suele conocerse como estrechamiento de la atención. Por su parte, la hipervigilancia implica un ensanchamiento de la atención previo a la detección del estímulo y un estrechamiento posterior, cuando el estímulo ha sido detectado.

Alteraciones de la focalización/concentración

Aquí se pueden incluir las tradicionales alteraciones cuantitativas de la atención. La hiperprosexia se define como una excesiva concentración de la atención en un objeto, pudiendo dar lugar a la experiencia conocida como ausencia mental, cuando alguien está ensimismado hasta tal punto que no advierte estímulos externos que normalmente atendería. La hipoprosexia se refiere a la escasa capacidad de atención (falta de concentración), que puede dar lugar a experiencias como la laguna temporal, cuando un individuo, normalmente realizando una tarea automática, deja de prestar atención a los estímulos circundantes hasta que, pasado un tiempo, «despierta» y no puede recordar qué ha hecho durante ese período. El caso extremo de falta de atención es la aprosexia.

​

Alteraciones de la selección

La distraibilidad es la alteración más común del componente de selección estimular de la atención. Aunque pudiera parecer que se trata de un problema de focalización o de concentración de la atención, suele considerarse más un fracaso en la selección de los estímulos relevantes a los que se debe prestar atención. Sin embargo, también se la puede considerar un fracaso en mantener la atención en un estímulo durante el tiempo necesario en función de la tarea. También se la equipara a la hipoprosexia, entendiendo en este sentido que es una atención excesivamente superficial y lábil, que salta de un estímulo a otro.

​

Alteraciones de la alternancia y de la atención dividida

Algunos sujetos muestran respuestas perseverantes no acordes con las demandas de la tarea. Es decir, parecen quedar atrapados por un determinado estímulo sin ser capaces de ir de uno a otro cuando la tarea lo requiere. Se asemeja a la hiperprosexia, en el sentido de una excesiva concentración en un estímulo. Las alteraciones de la atención dividida son comunes como consecuencia de un trauma cerebral, cuando el sujeto no puede realizar al mismo tiempo dos tareas que antes sí podía realizar simultáneamente.

​

Otras alteraciones de la atención

El síndrome de negligencia o de desatención se presenta en lesiones cerebrales y consiste en la incapacidad para atender y percibir estímulos del lado contrario al de la lesión (heminegligencia).

Alteraciones de la percepción

La percepción es el proceso por el cual el cerebro da significado a los datos captados a través de los sentidos para construir la realidad que nos rodea (y la que se refiere a uno mismo). Es un proceso que es en parte resultado de la combinación de datos sensoriales y la interpretación que la mente realiza de estos datos en función de las experiencias previas, las expectativas (el cerebro «ahorra» energía prediciendo qué es lo que vamos a percibir y posteriormente chequeando algunos detalles del entorno para comprobar si la predicción es ajustada a la realidad) y de características de personalidad, que in-fluyen en las expectativas. No se incluyen aquí las alteraciones que afectan exclusivamente a los sentidos o a las áreas corticales que los procesan.

​

Distorsiones perceptivas

Se llama distorsiones perceptivas a las alteraciones que se producen al percibir un estímulo realmente existente y al alcance de nuestros sentidos, pero que se percibe de modo distorsionado en sus características, ya sea en la intensidad, la forma, el tamaño, la distancia, la cualidad o la integración de las diferentes características del estímulo.

​

Precisamente se clasifican en función de la característica que se percibe de manera alterada.

​

Intensidad de los estímulos La intensidad con que se percibe habitualmente un estímulo puede verse alterada por exceso o por defecto, produciéndose lo que se conoce como hiperestesia (la intensidad es mayor de lo esperado) o hipoestesia (la intensidad es menor de lo esperado). El caso extremo de ausencia total de percepción es la anestesia. Para el caso de la percepción del dolor, suelen utilizarse términos específicos: hiperalgesia (se percibe más dolor del esperado), hipoalgesia (se percibe menos dolor del esperado) y analgesia (no se percibe dolor).

​

Cualidad de los estímulos

En este caso se ve alterada la percepción de los colores, la nitidez o el enfoque de los objetos Las lesiones neurológicas (por ejemplo, todo sabe a podrido), el uso de drogas y los trastornos mentales (por ejemplo, cuando un paciente depresivo dice verlo todo negro, oscuro) pueden cursar con este tipo de alteración.

​

Tamaño y forma de los estímulos

A la percepción alterada del tamaño o la forma de los objetos se la llama metamorfpsia . Si es la forma la que se percibe alterada, se habla de dismolopsia y si es el tamaño, dismegalopsia. Si se perciben los objetos más pequeños de lo esperado, se habla de macropsias, y si se perciben más grandes de lo esperado, macropsias (o megalopsias). Si los objetos cuya forma o tamaño se perciben de manera alterada son del propio cuerpo, se trata de autometamorfopsias. Una vez más, las causas más frecuentes son las lesiones neurológicas y las drogas, pero también las hay funcionales, como en el trastorno dismórfico corporal (por ejemplo, un paciente que percibe su nariz mucho más grande de lo que realmente es) o en la anorexia nerviosa (el paciente se percibe más gordo de lo que es).


En la anorexia se da una alteración de la percepción del volumen corporal (autometamorfopsia) por la cual el sujeto se percibe más gordo de lo que está.

​

La anorexia consiste en un trastorno de la conducta alimentaria (TAC) que suppone una pérdida de peso provocada por el propio enfermo y lleva a un estado de inanición. Se caracteriza por el temor a aumentar de peso, y por una percepción distorsionada y delirante del propio cuerpo que hace que el enfermo se vea gordo aun cuando su peso se encuentra por debajo de lo recomendado. Por ello inicia una disminución progresiva del peso mediante ayunos y la reducción de la ingesta de alimentos.

Integración perceptiva

Una de las tareas que nuestro cerebro debe realizar es la de integrar los datos sensoriales procedentes de diferentes modalidades y referidos a un mismo estímulo, así como las diferentes características del objeto captadas en cada modalidad sensorial. Puede ocurrir tanto que no se integren correctamente como que se confundan unos con otros. En el caso de la escisión perceptiva, el paciente percibe como independientes o incluso competidores los datos procedentes de la visión y del oído de una misma fuente estimular, como si no estuvieran relacionados. A veces, como ocurre con el uso de algunos alucinógenos, la forma de los objetos parece disolverse y fluctuar (motfilisis) o los colores se separan de la forma de los objetos (metacromías). El caso contrario es la aglutinación, cuando el individuo es incapaz de separar las diferentes cualidades del estímulo, que se experimentan como un todo. Más habitual es la sinestesia, en la que la percepción de datos de una modalidad sensorial hace que el individuo experimente la percepción de otra modalidad. No es que unos le recuerden a otros, sino que los sujetos dicen «ver los sonidos» y «oír los colores».

​

Ilusiones

Se trata de interpretaciones erróneas de estímulos reales presentes. Las ilusiones son una experiencia muy común y, en general, no indicadora de patología alguna (el cansancio o la excitación afectiva son las causas más comunes), si bien también pueden darse en mayor medida en ciertos trastornos, por lo que es importante explorarlas adecuadamente. Son más frecuentes en niños y se producen en un contexto de claridad perceptiva, es decir, el sujeto sabe que son errores y el resto de la percepción no está alterada. Las dos más comunes son la pareidolia, cuando se cree ver objetos familiares en manchas o formas mal definidas (ver una cara en una mancha de la pared, o una oveja en una nube), y la sensación ¿presencia, cuando se cree sentir la presencia de alguien sin poder explicar por qué. Es importante no confundir este tipo de experiencias con las percepciones delirantes frecuentes en las psicosis, cuando el paciente percibe correctamente un objeto, pero contamina la interpretación con el contenido de su delirio, como cuando un paciente afirma que la mancha que un presentador de televisión tiene en la cara es una escama, porque en realidad es un extraterrestre con forma de reptil. En este caso, es la idea delirante la que marca la interpretación de una percepción que en sí misma no está alterada.

​

Engaños perceptivos

Estrictamente hablando, en el caso de los engaños perceptivos, a diferencia de las distorsiones, ni siquiera se debería hablar de percepción, puesto que no hay datos sensoriales de partida, sino que estos son «inventados» por el paciente, quien cree percibir cosas que realmente no existen o ya no están presentes o no pueden ser percibidas por él. Pueden darse en situaciones cotidianas sin que deba existir un trastorno mental, pero ciertamente no son experiencias comunes. Ocurren a menudo en un contexto de claridad perceptiva, cuando el resto de estímulos es percibido de manera normal y clara, aunque no siempre es así, especialmente cuando la causa es un estado tóxico. En este grupo se incluyen las alucinaciones (y sus variantes) y las pseudopercepciones o imágenes anómalas.

Alucinaciones

Se pueden clasificar en función de diferentes criterios.

• Simples frente a complejas: las alucinaciones elementales no consisten en objetos, sino en luces, brillos, sonidos, ruidos, etc.; son más frecuentes en enfermedades orgánicas Las alucinaciones complejas o formados, por el contrario, sí representan objetos e incluso escenas completas, sonidos con sentido (palabras, frases, conversaciones), etcétera.

• Modalidad: las alucinaciones pueden aparecer en cualquier modalidad sensorial e incluso pueden aparecer combinadas. Las más frecuentes son las auditivas. Las visuales son más frecuentes en síndromes orgánicos (especialmente las elementales) y en estados tóxicos. Las auditivas son más frecuentes en la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, pero también en trastornos del estado de ánimo (episodios depresivos y maníacos).

 

También pueden presentarse en estos trastornos alucinaciones gustativas y olfativas, al igual que en el aura de la epilepsia, o en alteraciones neurológicas (olor a carne podrida en los tumores cerebrales). Las alucinaciones táctiles, por su parte, pueden consistir en un contacto que realmente no se ha producido (como en el delirio erotomaníaco de la esquizofrenia o el episodio maníaco, cuando el sujeto puede creer que alguien le toca de forma libidinosa) o en la percepción de insectos que corren bajo la piel (formicación), frecuente en estados de abstinencia de sustancias como el alcohol, así como en la esquizofrenia. Finalmente pueden darse también alucinaciones cinestésicas (percepción falsa de movimientos del propio cuerpo) o propioceptivas (partes del cuerpo parecen cambiar de forma, tamaño o cualidad).

​

Además de las alucinaciones puras, existen algunas variantes alucinatorias tales como la pseudoalucinación o alucinosis (el sujeto percibe algo inexistente, pero sabe que es una falsa percepción), las alucinaciones funcionales o reflejas (asociadas a la percepción correcta de otro estímulo que desencadena la aparición de la alucinación en la misma o en otra modalidad sensorial), alucinaciones negativas (no se percibe algo que existe y está accesible a los sentidos) o alucinación extracampina (se percibe algo que está fuera del alcance de los sentidos).

​

Pseudopercepciones

Este otro grupo que algunos autores incluyen en los engaños perceptivos se refiere a percepciones que se producen en ausencia del estímulo o tras su desaparición, no se les concede juicio de realidad y casi nunca indican presencia de patología. Son experiencias relativamente comunes que se asemejan a las ilusiones, en las que se percibe erróneamente un objeto realmente presente. Quizá las más relevantes sean las imágenes o alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas, que consisten en la aparición de imágenes o sonidos muy vívidos en el momento de quedarse dormido o despertarse, respectivamente. Suelen ir asociadas al fenómeno de la parálisis del sueño que ocurre también en la transición sueño-vigilia y que consiste en una incapacidad de moverse que se suele asociar a angustia por no poder hacerlo. Dura pocos minutos. Si bien todas ellas son comunes, a veces están asociadas a trastornos como la narcolepsia.