EL CRITERIO SUBJETIVO
De acuerdo con este criterio, lo “patológico” o lo “normal” dependería de que el sujeto se califique califique a sí mismo como la persona que se siente bien (sana) o la persona que se siente mal (enferma).
Este hecho empírico es fundamental en la clínica, pero no es suficiente. Sin duda, puede aportar mucho al profesional, porque esta suele ser la razón principal por la que una persona consulta con el especialista. Pero resulta insuficiente, porque con solo eso no basta.
De hecho, son numerosas las alteraciones psíquicas (la hipocondría, por ejemplo) y las desviaciones del comportamiento (el consumo excesivo y habitual de alcohol) que objetivamente no se corresponden con la noción subjetiva de salud por la que se conduce la persona.
Hay pacientes que sienten o perciben ciertos síntomas o comportamientos como anómalos en sí mismos y, sin embargo, dichas percepciones son sólo imaginarias, inconscientes, no-objetivas o derivadas de conflictos ignorados, no resueltos, y muchas de ellas casi siempre poderosamente subjetivadas por estilos educativos y factores culturales.
En otras circunstancias, cuando ese malestar se acompaña de síntomas somáticos –con independencia de que subjetivamente el paciente se considere o no enfermo-, es necesario realizar una exploración somática al paciente para comprobar si padece o no de un trastorno orgánico. Una vez dilucidada esta cuestión, es conveniente proponerle una evaluación psicológica, por si reside aquí el origen de aquellos síntomas.
Por lo general, basta con que la persona no perciba esos síntomas subjetivos como sufrimiento, para que no acepte que sufre una determinada patología. Con cierta frecuencia, son personas que se consideran sanas y que, no obstante, padecen una grave enfermedad.
Es lo que sucede, por ejemplo, en algunas formas de esquizofrenia, en las que la persona no tiene conciencia de sufrir una grave alteración. Se da la paradoja de que esa ausencia (subjetiva) de conciencia de enfermedad es valorada por el clínico precisamente como un signo del padecimiento de la enfermedad.
En otras ocasiones, el criterio subjetivo de enfermedad no procede del paciente, sino de su contexto familiar o social. A fuerza de ser etiquetado por otros como una persona trastornada, el paciente cede y asume el etiquetado, decide seguir el consejo que recibe y acaba por acudir a la consulta.
Aquí toda prudencia es poca. En la actual sociedad la cultura psicológica y psicopatológica es un bien escaso. En este contexto, cualquier comportamiento que no se ajuste a lo que es considerado habitual o no sea comprendido por su entorno, se le considerará y “etiquetará” enseguida como un trastorno psicopatológico.
Este abuso es especialmente significativo, puesto que se toma subjetivamente como norma del comportamiento ajeno lo que tal vez sólo se ajusta a un mero convencionalismo social, por otra parte errado en muchas ocasiones.
Esto hace que el criterio subjetivo apenas sea fiable para diferenciar lo normal de lo patológico. Pero hagamos una defensa de la subjetividad.
No hay manifestación psicológica alguna (sana o patológica) sin un sujeto en el que se manifiesta y al que manifiesta. El profesional, por eso, debería no fiarse de sólo sus observaciones, sino escuchar con toda atención lo que dice el paciente (subjetividad). La persona no se identifica con sólo su comportamiento, insomnio, ansiedad, frustraciones, tristeza, sufrimiento por la muerte de un hijo, etc.
Todo eso está en la persona y en cierto modo la manifiesta. Pero la persona es mucho más que todo eso, hasta el punto que todo cuanto le sucede acontece en ella y de ella depende su modo de responder.
La reducción del sujeto a sólo lo observado en él permite incluirlo en el ámbito de estudio de las ciencias de la naturaleza, pero incurriendo en un craso error: la supresión del sujeto.
Dados los contenidos que se estudian en psicopatología, ¿puede reducirse el sujeto a objeto, el “yo” a “conducta”, el “alguien” en que sucede al “algo” que le acontece? ¿Es éste el procedimiento para conocer la psicopatología de una persona singular, única e irrepetible?
Si la persona se objetiva intensivamente, ¿no será a costa de des-subjetivarla? Pero si la persona deja de ser “sujeto”, lo que de esa persona se aprehenda o cuantifique, ¿no estará sesgado o distorsionado?.
Aunque el comportamiento o el perfil sintomático manifestado sea un modo en que la persona se expresa, la persona es anterior, posterior, mayor y origen del comportamiento psicopatológico que en ella se manifiesta.
Optar por el estudio de sólo el comportamiento –a pesar del valioso progreso logrado en esta perspectiva- constituye, además de un reduccionismo, una apuesta y apelación por lo genérico y abstracto.
La exclusión del sujeto singular -el núcleo de convicciones y rasgos de personalidad que caracterizan unívocamente a cada ser humano como tal- transforma a la persona en lo que ella no es: una abstracción. En conclusión: que en psicopatología no se puede excluir al sujeto, pero tampoco fiarlo todo al criterio subjetivo del paciente.
EL CRITERIO ESTADÍSTICO
Hay manifestaciones psicopatológicas que pueden ser cuantificables (especialmente el comportamiento humano, ciertos rasgos de personalidad que pueden configurarse como diversas dimensiones y una pluralidad de síntomas que pueden ser evaluados por múltiples escalas, check-list, auto-informes, etc.). La frecuencia de las variaciones individuales concernientes a un carácter dado, se distribuyen en la población general de forma semejante a la curva normal de Laplace-Gauss.
Aunque no existe el “hombre medio”, se admite desde antiguo (tal y como se ha verificado en numerosas investigaciones) que la media de una distribución de la frecuencia de un síntoma, rasgo o conducta se identifica con la norma y, por consiguiente, con lo que podría denominarse “normalidad estadística”.
Pero es necesario determinar a partir de qué valor de la desviación típica de la puntuación de una característica, en relación con la media, puede considerarse como anormal o patológica.
En este punto es mucho lo que se ha debatido. En psicopatología, con relativa frecuencia se ha fijado ese valor para diferenciar lo normal de lo patológico en dos desviaciones tipo de la media, lo que abarcaría, de acuerdo a los dos extremos de la curva, a algo más del 2% de la población.
Desde el criterio estadístico, los dos extremos de la distribución serían patológicos. En la figura anterior, al tratarse de la distribución del CI en la población general, las personas que ocupan uno de los extremos (el de la derecha) no serían consideradas como patológicas, sino como personas intelectualmente superdotadas.
Cuando el rasgo psicopatológico considerado es causado por un déficit, la anomalía estadística correspondiente suele ser única, y queda representada en uno de los polos de la distribución (la puntuación menor a partir de las dos desviaciones típicas). Es lo que sucede en el ejemplo de la distribución de los cocientes intelectuales (CI), en que se toman como patológicos solamente a aquellos CI que significan un decremento o disminución de la inteligencia respecto de la media.
No obstante, surgen aquí también otras contradicciones. Por ejemplo, Roberts llegó a conclusiones muy interesantes sobre la distribución de la curva de los CI. En la población general
estudiada, observó que la curva de distribución del CI podía interpretarse como la suma de dos curvas normales: una primera curva, que corresponde a la gran mayoría de los sujetos y cuya media en el CI es 100, y es simétrica en relación a este valor.
Y una segunda curva, que corresponde a una pequeña proporción de sujetos, y cuya media en el CI está entre las puntuaciones 20 y 30.
En la práctica, la mayoría de las personas cuyo CI es inferior a 50, proviene de la segunda distribución. Por el contrario, la mayoría de las personas cuyo CI es superior a 50 y, sobre todo, los CI comprendidos entre 50 y 70, provienen de la primera. En cambio, si solo tomaba el CI de 50, encontraba entonces una proporción, sensiblemente igual de personas agrupadas en una y otra curva.
La interpretación que ofrece el autor es la siguiente: la distribución cuya media es de 100 corresponde al reparto de la inteligencia en la
población general, en función de los múltiples factores poligénicos, biológicos y socioculturales que determinan esas diferencias individuales.
Esta distribución contiene un 2,14% de personas cuyo CI es inferior a 70. En lo que concierne a las causas que han determinado este bajo CI (el resultado de una combinación, ciertamente desfavorable, de los múltiples factores que determinan las diferencias individuales en la inteligencia), puede afirmarse que la puntuación obtenida por esas personas es normal.
Pero si consideramos ese CI deficitario (inferior a 70) respecto de la capacidad de la persona para adaptarse al medio (y a las exigencias de nuestra sociedad, por ejemplo, a la realización de los estudios primarios obligatorios) habrá que concluir que esas personas sufren alguna patología.
De este modo, las personas con un CI inferior a 70 se encuentran en una situación psicopatológicamente paradójica, por estar situadas, por este motivo, en la normalidad (variaciones individuales del CI en la población general, conforme a las causas que las han originado) y, al mismo tiempo, en la patología, desde la perspectiva de su adaptación al medio. La anterior situación paradójica nos hace considerar que, además de la curva de distribución del CI, el clínico ha de pensar en otros factores factores del ámbito genético y sociobiológico, de los que depende el desarrollo intelectual.
En cualquier caso, el estudio de la norma estadística como criterio de normalidad se abre a otras dimensiones que han de tenerse en cuenta, desde la perspectiva psicopatológica, y que se consideran a continuación.
